Die ordnungsgemäße Dokumentation medizinischer Behandlungen ist für Ärzte eine gesetzliche Pflicht, die gleichzeitig als wichtigstes Beweismittel im Haftungsfall dient. Was nicht dokumentiert ist, gilt im Streitfall als nicht getan. Diese Checkliste zeigt, was in die Patientenakte gehört und wie sie revisionssicher geführt wird.

Die Checkliste

  1. Mindestinhalte der Patientenakte sicherstellen: Pflichtinhalte nach §630f BGB sind: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapiemaßnahmen, Medikation, Aufklärungsgespräche und Einwilligungserklärungen.
  1. Zeitnahe Dokumentation sicherstellen: Einträge müssen zeitnah, idealerweise direkt nach der Behandlung, erfolgen. Nachträgliche Ergänzungen müssen als solche kenntlich gemacht werden.
  1. Veränderungen in der Akte klar kennzeichnen: Nachträgliche Änderungen dürfen den ursprünglichen Inhalt nicht unleserlich machen. Bei elektronischen Systemen ist die Änderungshistorie automatisch gesichert; bei Papierakte müssen Korrekturen mit Datum und Kürzel erfolgen.
  1. Elektronische Patientenakte revisionssicher führen: Praxissoftware muss eine revisionssichere Aufzeichnung sicherstellen. Stellen Sie sicher, dass Ihr System zertifiziert ist und Änderungen protokolliert.
  1. Aufbewahrungsfristen einhalten: Patientenakten müssen mindestens zehn Jahre nach Behandlungsabschluss aufbewahrt werden; bei Kindern bis zum 28. Lebensjahr. Bei Röntgenaufnahmen gelten Sonderfristen.
  1. Delegierte Leistungen dokumentieren: Wenn nicht-ärztliches Personal Leistungen erbringt, muss der delegierende Arzt dies dokumentieren und die Aufsicht über die Tätigkeit belegen.
  1. Laborwerte und Befunde verknüpfen: Alle externen Befunde, Laborbefunde und Konsil-Ergebnisse müssen mit dem Patienten verknüpft und in der Akte abgelegt sein. Fehlende Befunde sind ein häufiger Dokumentationsmangel.
  1. Ablehnung von Behandlungen dokumentieren: Wenn Patienten empfohlene Maßnahmen ablehnen, muss dies (mit Datum und Inhalt des Beratungsgesprächs) in der Akte festgehalten werden.
  1. Akteneinsicht und Datenschutz regeln: Patienten haben ein gesetzliches Recht auf Akteneinsicht. Legen Sie intern fest, wie Anfragen bearbeitet werden und wie die Herausgabe von Kopien organisiert wird.
  1. Regelung für abwesende oder vertretende Ärzte treffen: Bei Vertretung oder Urlaub muss sichergestellt sein, dass Vertreter auf die Akte zugreifen und dokumentieren können, ohne die Revisionssicherheit zu gefährden.

Typische Fehler

Lückenhafte Aufklärungsdokumentation: Das Aufklärungsgespräch ist nicht oder nur unvollständig dokumentiert. Im Haftungsfall gilt dann: Aufklärung nicht erfolgt.

Veraltete Praxissoftware ohne Protokollfunktion: Ältere Systeme speichern keine Änderungshistorie. Das kann im Haftungsfall dazu führen, dass nachträgliche Einträge nicht nachgewiesen werden können.

Befunde nicht zeitnah eingesehen: Wenn eingehende Befunde nicht zeitnah bearbeitet werden und dem Patienten nicht mitgeteilt werden, entsteht ein Haftungsrisiko.

Fazit

Eine vollständige und rechtssichere Dokumentation schützt vor Haftungsrisiken und fördert die Behandlungsqualität. Ärzteversichert empfiehlt, die Dokumentationsstandards regelmäßig im Rahmen des Qualitätsmanagements zu überprüfen. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen

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