Palliativmediziner sind in keinem der aktuellen deutschen Disease-Management-Programme als Koordinations- oder Mitbehandlungsärzte vorgesehen. Die DMP-Relevanz ergibt sich dennoch klinisch: Viele Palliativpatienten waren vor der Palliativphase in mehrere DMP eingeschrieben, und die strukturierte Versorgungsplanung aus diesen Programmen enthält häufig wichtige Informationen für das palliative Behandlungsmanagement.

Das Wichtigste in Kürze

  • DMP-Einschreibungen in der Palliativphase in der Regel beenden: Wenn Patienten in die Palliativversorgung übergehen, sollte geprüft werden, ob eine Abmeldung aus laufenden DMP sinnvoll ist, um bürokratischen Aufwand für den koordinierenden Arzt zu reduzieren.
  • DMP-Dokumentation als Informationsquelle nutzen: Die in DMP-Programmen erhobenen Befunde (HbA1c-Verlauf, Medikamentenliste, EF-Werte) sind für das palliative Symptommanagement wertvolle Ausgangsinformationen.
  • SAPV-Koordination mit DMP-Ärzten abstimmen: Palliativmediziner in SAPV-Teams sollten die koordinierenden DMP-Ärzte ihrer Patienten über den Eintritt in die SAPV informieren und klären, wer die Weiterbehandlung koordiniert.

DMP-Programme speziell für Palliativmediziner

In der palliativmedizinischen Praxis treffen Ärzte regelmäßig auf Patienten, die zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Palliativversorgung noch formal in einem oder mehreren DMP eingeschrieben sind. Ein Patient mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom kann gleichzeitig im DMP COPD eingeschrieben sein; ein Palliativpatient mit Herzversagen kann noch im DMP KHK geführt werden. Diese formale Einschreibung läuft häufig weiter, obwohl die kurativorientierten Zielwerte des DMP in der Palliativphase keine relevante Rolle mehr spielen.

Für das Symptommanagement in der Palliativversorgung ist die Kenntnis der DMP-Vorgeschichte jedoch relevant: Ein Diabetiker in der Finalphase benötigt ein anderes Blutzuckermanagement als in der stabilen DMP-Phase. Die in der DMP-Dokumentation festgehaltenen Medikamentenlisten, Organfunktionswerte und Behandlungsverläufe helfen dem Palliativmediziner, eine schnelle und vollständige Anamnese zu erstellen, ohne aufwendige Vorbefunde anfordern zu müssen.

Worauf Palliativmediziner besonders achten sollten

Palliativmediziner sollten beim Erstkontakt mit neuen Patienten systematisch erfassen, in welchen DMP der Patient eingeschrieben ist, und diese Information in der palliativen Behandlungsplanung berücksichtigen. Die DMP-Ziele (strenge HbA1c-Einstellung, maximale Blutdruckkontrolle) werden in der Palliativphase in der Regel zugunsten von Lebensqualität und Symptomkontrolle zurückgestellt; dies muss mit dem koordinierenden DMP-Arzt abgestimmt werden, damit keine DMP-Dokumentationslücken entstehen.

Ärzteversichert empfiehlt Palliativmedizinern, in der eigenen Praxisorganisation einen standardisierten Prozess für die Kommunikation mit DMP-koordinierenden Ärzten beim Übergang in die SAPV zu etablieren. Insbesondere die Frage, ob der Hausarzt als DMP-Koordinator auch die SAPV-Begleitung übernimmt oder ob Aufgaben getrennt werden, sollte klar dokumentiert sein.

In stationären Palliativeinheiten ist außerdem zu klären, ob die DMP-Einschreibung während des stationären Aufenthalts formal ruhend gestellt werden kann, um unnötige Dokumentationspflichten für den ambulanten koordinierenden Arzt zu vermeiden.

Typische Fehler bei Palliativmedizinern

Ein häufiger Fehler ist die fehlende Kommunikation mit dem koordinierenden DMP-Arzt beim Übergang in die Palliativversorgung; der DMP-koordinierende Hausarzt erwartet weiterhin Dokumentationsbeiträge aus der DMP-Quartalsdokumentation, während der Palliativmediziner davon ausgeht, dass die DMP-Relevanz automatisch entfällt. Ein zweiter Fehler ist die ungeprüfte Übernahme von DMP-Zielwerten in das palliative Therapiekonzept; strikte Blutzucker- oder Blutdruckziele, die in der Kurativphase sinnvoll waren, können in der Finalphase die Lebensqualität beeinträchtigen. Schließlich fehlt in vielen SAPV-Teams ein dokumentierter Prozess für die DMP-Abmeldung verstorbener Patienten, was zu administrativem Nachlauf bei den koordinierenden Ärzten führt.

Fazit

Palliativmediziner sind zwar keine DMP-Partner im formalen Sinne, müssen aber die DMP-Vorgeschichte ihrer Patienten kennen und die Transition aus dem strukturierten Versorgungsprogramm in die Palliativphase aktiv mit den koordinierenden Ärzten kommunizieren. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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