Augenärzte führen sowohl konservative Sprechstunden als auch ambulante Lasereingriffe und operative Behandlungen durch. Die Bandbreite der Dokumentationspflichten ist entsprechend groß: Von der Brillenrezeptierung über die Glaukomverlaufskontrolle bis hin zur präoperativen LASIK-Aufklärung bestehen unterschiedliche Anforderungen, deren Vernachlässigung im Haftungsfall schwerwiegende Folgen haben kann.

Das Wichtigste in Kürze

  • Refraktionsmessungen und Sehfelduntersuchungen müssen mit Gerätedaten und Datum dokumentiert werden; Verläufe über mehrere Jahre dienen als Beweismittel bei Glaukomhaftungsfragen.
  • Vor Laserbehandlungen (LASIK, PRK) und intravitrealen Injektionen ist eine schriftliche Aufklärung mit Patientenunterschrift Pflicht; mündliche Aufklärung allein genügt nicht.
  • Bildgebende Befunde (OCT, Fundusfotos) sind Teil der Patientenakte und unterliegen der 10-jährigen Aufbewahrungspflicht.

Dokumentationspflicht speziell für Augenärzte

Augenärzte arbeiten in besonderem Maße mit technischen Messdaten. Geräteausdrucke von Gesichtsfelduntersuchungen, OCT-Scans und Tonometriemessungen sind rechtsrelevante Dokumente. Fehlt der Druckausdruck oder wurde er nicht in die Akte integriert, kann eine lückenlose Verlaufsdokumentation nicht nachgewiesen werden. Gerade bei Glaukomerkrankungen, bei denen Progredienz über Jahre beurteilt werden muss, können fehlende Messzeitpunkte im Schadensersatzprozess zu Lasten des Arztes gewertet werden.

Bei operativen Eingriffen wie Kataraktoperationen kommt hinzu, dass das gesamte präoperative Assessment (Biometrie, Linsenauswahl, Aufklärung über Alternativen) dokumentiert sein muss. Eine Gesamtfalldokumentation umfasst hier erfahrungsgemäß 8 bis 15 Seiten pro Patient.

Worauf Augenärzte besonders achten sollten

Für refraktive Eingriffe (LASIK, LASEK) empfehlen Fachverbände die Verwendung zertifizierter Aufklärungsformulare, die über die gesetzlichen Mindestanforderungen hinausgehen. Das Aufklärungsgespräch sollte mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff stattfinden und dies muss dokumentiert sein. Ärzteversichert weist darauf hin, dass Haftpflichtversicherer bei refraktiven Eingriffen ohne nachgewiesene schriftliche Vorabaufklärung häufig Deckungseinschränkungen geltend machen.

Die Dokumentation von Kontrolluntersuchungen nach Eingriffen ist ebenfalls haftungsrelevant: Erscheint ein Patient nicht zum Nachsorgetermin, muss der Arzt dies festhalten und dokumentieren, dass er den Patienten aktiv kontaktiert hat.

Typische Fehler bei Augenärzten

Ein häufiger Fehler ist die fehlende Integration von Geräteprintouts in die elektronische Akte. Viele Praxissysteme erlauben das Einscannen oder direkte Importieren von Messdaten; wird dies versäumt, entstehen Dokumentationslücken, die sich im Nachhinein nicht mehr schließen lassen.

Ein weiterer Fehler ist die pauschale Aufklärung bei intravitrealen Injektionen. Da diese Behandlung in vielen Praxen routinemäßig durchgeführt wird, neigen manche Augenärzte dazu, die Aufklärungsdokumentation zu standardisieren, ohne individuelle Risikofaktoren des Patienten zu berücksichtigen und zu notieren.

Fazit

Augenärzte sollten ihre Dokumentation als integrierte Ablage medizinischer Messdaten und juristischer Nachweise verstehen, da beide Aspekte im Haftungsfall gleichermaßen relevant sind. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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