Internisten behandeln ein breites Spektrum chronischer Erkrankungen und führen gleichzeitig invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe durch, von der Gastroskopie bis zur Herzschrittmacher-Kontrolle. Die Kombination aus Langzeitbetreuung und interventionellen Maßnahmen schafft ein komplexes Dokumentationsumfeld, in dem Lücken besonders schwer wiegen.

Das Wichtigste in Kürze

  • Endoskopiebefunde müssen mit Bilddokumentation und histologischen Ergebnissen vollständig archiviert werden; Polypen oder Läsionen ohne adäquate Folgedokumentation können als Befunderhebungsfehler gewertet werden.
  • Bei der Antikoagulationstherapie müssen INR-Werte, Dosisanpassungen und Patientenaufklärung lückenlos dokumentiert sein.
  • Für Herzschrittmacher- und ICD-Kontrollen sind Geräteausdrucke mit Parametern Bestandteil der Patientenakte.

Dokumentationspflicht speziell für Internisten

Internisten, die endoskopische Eingriffe durchführen (Gastroskopie, Koloskopie, ERCP), müssen Befunde mit Fotodokumentation ablegen und bei pathologischen Befunden die Histologieanforderung und deren Ergebnis nachverfolgen. Ein häufiges Haftungsrisiko entsteht, wenn ein Polyp gesehen, aber die Polypektomie oder das Nachsorgegespräch nicht dokumentiert wurde. Die Verlaufsdokumentation von bekannten Kolonpolypen oder Barrett-Ösophagus über mehrere Jahre ist ein eigenständiges Qualitätsmerkmal.

Im stationären Bereich sind Internisten für die tägliche Verlaufsdokumentation verantwortlich. Bei komplexen Krankheitsbildern wie der septischen Endokarditis oder der COPD-Exazerbation muss die klinische Entscheidungsfindung mit Differentialdiagnosen und Therapiebegründungen nachvollziehbar sein.

Worauf Internisten besonders achten sollten

Bei der Betreuung multimorbider Patienten mit vielen Medikamenten muss die Medikationsdokumentation aktuell und vollständig sein. Jede Änderung der Medikation mit Datum und Begründung gehört in die Akte. Ärzteversichert empfiehlt internistischen Praxen, digitale Medikationslisten zu führen, die mit der Dokumentation verknüpft sind und bei Patientenkontakt automatisch aktualisiert werden.

Für Überweisungen und Konsiliaranforderungen gilt: Inhalt und Ergebnis des Konsils gehören in die eigene Akte, nicht nur der Konsilschein.

Typische Fehler bei Internisten

Ein häufiger Fehler ist die fehlende Dokumentation von "Nicht-Handlungen": Wenn ein Internist entscheidet, eine Koloskopie noch nicht durchzuführen, muss diese Entscheidung mit Begründung dokumentiert sein. Fehlt sie, kann später der Eindruck entstehen, dass der Befund übersehen wurde.

Ein weiterer Fehler ist die unvollständige Dokumentation von Notfallsituationen im ambulanten Bereich. Bei einem kardiovaskulären Ereignis in der Praxis muss die gesamte Reaktionskette mit Zeitangaben festgehalten werden.

Fazit

Internisten müssen insbesondere bei endoskopischen Befunden und der Langzeitbetreuung chronisch Kranker eine lückenlose Verlaufsdokumentation führen, die Entscheidungen und deren Grundlagen transparent macht. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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