Kardiologen dokumentieren im Alltag kardiologische Untersuchungsbefunde, Katheterinterventionen und die Langzeitbetreuung von Herzpatienten. Besonders in der interventionellen Kardiologie, wo minimalinvasive Eingriffe mit unmittelbarer Lebensgefahr verbunden sein können, sind die Dokumentationsanforderungen außerordentlich hoch.

Das Wichtigste in Kürze

  • Koronarangiographien und Katheterinterventionen (PCI, TAVI) erfordern eine detaillierte Befunddokumentation mit Bildmaterial und Komplikationsprotokoll.
  • EKG-Streifen, Echokardiographiebilder und Langzeit-EKG-Auswertungen sind Bestandteile der Patientenakte und müssen über 10 Jahre aufbewahrt werden.
  • Bei der Implantation von Schrittmachern und Defibrillatoren müssen Gerätetyp, Seriennummer, Programmierdaten und Kontrollintervalle dokumentiert werden.

Dokumentationspflicht speziell für Kardiologen

Kardiologen, die invasive Diagnostik und Interventionen durchführen, erstellen pro Eingriff komplexe Befunddokumentationen: Herzkatheterprotokolle mit Druckwerten, Stenosegrad, verwendetem Material und intraoperativen Entscheidungen. Diese Protokolle müssen so präzise sein, dass ein Nachbetreuer den kardialen Status des Patienten anhand der Dokumentation vollständig einschätzen kann.

In der ambulanten Kardiologie sind Echokardiographiebefunde mit standardisierten Messparametern (EF, Wandbewegung, Klappenöffnungsfläche) zu dokumentieren. Verlaufsvergleiche über mehrere Untersuchungen sind bei chronischer Herzinsuffizienz oder Klappenerkrankungen medizinisch und rechtlich relevant.

Worauf Kardiologen besonders achten sollten

Beim Einsatz von Antikoagulanzien (Marcumar, NOAKs) muss die Aufklärung über Wechselwirkungen und Verhaltensregeln dokumentiert sein. Für NOAKs gilt: Die fehlende INR-Überwachungspflicht entbindet nicht von der Pflicht, die Verordnungsbegründung zu dokumentieren. Ärzteversichert empfiehlt Kardiologen, bei der Erstverordnung von NOAKs ein strukturiertes Aufklärungsformular zu verwenden und Kontraindikationsüberprüfungen festzuhalten.

Bei Herzschrittmacher-Trägern muss jede Kontrolluntersuchung mit Geräteparametern dokumentiert sein. Abweichungen von den Sollwerten und die daraufhin eingeleiteten Maßnahmen sind besonders wichtig.

Typische Fehler bei Kardiologen

Ein häufiger Fehler ist die unvollständige Dokumentation von Risikoaufklärungen vor Koronarinterventionen. Patienten müssen über das Kontrastmittelrisiko, das Blutungsrisiko und die Möglichkeit einer Notfall-Bypass-Operation informiert werden; fehlt die Dokumentation, ist die Aufklärung im Streitfall kaum nachweisbar.

Ein weiterer Fehler ist das Fehlen von Verlaufsechos bei bekannter Herzinsuffizienz. Gerichte beurteilen kritisch, ob eine Progression rechtzeitig erkannt und behandelt wurde.

Fazit

Kardiologen müssen sowohl bildgebende Befunde als auch Katheterprotokolle und Langzeitverlaufsdaten lückenlos archivieren, da kardiovaskuläre Komplikationen häufig verzögert auftreten und die Dokumentation der Entscheidungskette dann entscheidend ist. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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