Notfallmediziner dokumentieren unter extremem Zeitdruck und in lebensbedrohlichen Situationen, in denen die Dokumentation zwangsläufig nach dem Eingriff erfolgt. Diese Verzögerung macht den Notfallprotokoll besonders anfällig für Lücken und Ungenauigkeiten, die im Haftungsfall gegen den Arzt verwendet werden können.

Das Wichtigste in Kürze

  • Das Notarzteinsatzprotokoll (NACA-Score, Vitalparameter, Maßnahmen mit Zeitstempel) muss unmittelbar nach dem Einsatz vollständig ausgefüllt werden.
  • Zeitangaben sind im Notfallprotokoll besonders kritisch: Zeitpunkt des Eintreffens, der Erstdiagnostik, der Maßnahmen und der Übergabe an die Klinik müssen dokumentiert sein.
  • Bei Todesfeststellungen im Notarztdienst gelten besondere Dokumentationspflichten (Leichenschauschein, Todesursache, Todeszeit).

Dokumentationspflicht speziell für Notfallmediziner

Notfallmediziner arbeiten überwiegend im Rettungsdienst oder in der Notaufnahme, wo Standarddokumentationssysteme (Notarzteinsatzprotokoll NEF, Schockraumprotokoll) vorgegeben sind. Diese Formulare definieren den Mindestinhalt der Dokumentation, schützen aber nicht davor, dass individuelle Entscheidungen und Abweichungen vom Standardvorgehen unzureichend begründet werden.

In der Notaufnahme kommt hinzu, dass Patienten häufig nicht in der Lage sind, eine informierte Einwilligung zu geben. Die Dokumentation der Einwilligungsunfähigkeit und des mutmaßlichen Patientenwillens ist in diesen Fällen rechtlich geboten. Zudem müssen Notfallmediziner die Abwägung zwischen verschiedenen Behandlungsoptionen festhalten, auch wenn dies im Zeitdruck schwierig ist.

Worauf Notfallmediziner besonders achten sollten

Die Qualität der Übergabedokumentation an das weiterbehandelnde Team ist für Notfallmediziner besonders wichtig: Was wurde gegeben, welche Diagnose wurde gestellt, welche Maßnahmen stehen noch aus? Eine mangelhafte Übergabedokumentation kann dazu führen, dass der Notarzt für Schäden haftet, die erst nach seiner Übergabe entstanden sind. Ärzteversichert empfiehlt Notfallmedizinern, strukturierte Übergabeformulare (SBAR-Schema) zu verwenden.

Im Liegend-Rettungswagen oder am Unfallort muss die Dokumentation zumindest als Handnotiz beginnen und zeitnah in das offizielle Protokoll übertragen werden. Die Zeitstempel müssen die realen Einsatzzeiten widerspiegeln.

Typische Fehler bei Notfallmedizinern

Ein häufiger Fehler ist die nachträgliche "Verdichtung" des Protokolls in der Klinik, wobei der Eindruck entsteht, die Dokumentation sei vor Ort vollständig erstellt worden. Zeitstempelwidersprüche sind für Gutachter leicht erkennbar.

Ein weiterer Fehler ist die fehlende Dokumentation von DNAR-Entscheidungen (Do Not Attempt Resuscitation) oder dem Vorhandensein von Patientenverfügungen am Einsatzort. Diese Information ist rechtlich bindend und muss dokumentiert sein.

Fazit

Notfallmediziner müssen trotz Zeitdruck ein vollständiges und zeitnah ergänztes Einsatzprotokoll erstellen, da Lücken und Zeitstempelwidersprüche im Haftungsfall besonders kritisch bewertet werden. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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