Orthopäden behandeln Patienten mit Erkrankungen des Bewegungsapparats, die häufig chronisch verlaufen und konservative sowie operative Therapien kombinieren. Die Dokumentation muss den gesamten Behandlungsweg abbilden, da im Haftungsfall häufig die Frage im Vordergrund steht, ob konservative Therapiemaßnahmen ausreichend ausgeschöpft wurden, bevor ein operativer Eingriff erfolgte.

Das Wichtigste in Kürze

  • Die konservative Behandlungsphase vor einem operativen Eingriff muss mit Dauer, angewendeten Maßnahmen und Verlauf dokumentiert sein.
  • Injektionen (intraartikulär, perineural) müssen mit Präparat, Dosis, Lokalisation und Aufklärung dokumentiert werden.
  • Röntgenbilder und MRT-Befunde müssen mit dem klinischen Befund korreliert und mit Datum in der Akte archiviert werden.

Dokumentationspflicht speziell für Orthopäden

Orthopäden stehen häufig vor der Frage, ab wann ein operativer Eingriff indiziert ist. Die Dokumentation dieser Entscheidungsfindung ist kritisch: Wenn ein Patient später einen Eingriff als verfrüht oder als zu lange hinausgezögert empfindet, ist die Verlaufsdokumentation das zentrale Beweismittel. Jede konservative Maßnahme (Physiotherapie, Orthesen, Injektionen) und deren Ergebnis müssen festgehalten werden.

Bei endoprothetischen Eingriffen (Hüfte, Knie) kommt der präoperativen Dokumentation besondere Bedeutung zu: Schmerzscore, Bewegungsumfang und Patientenerwartungen müssen festgehalten werden, da postoperative Unzufriedenheit häufig aus unrealistischen Erwartungen resultiert. Diese Diskrepanz zwischen Erwartung und Ergebnis ist besser nachvollziehbar, wenn das Aufklärungsgespräch über Grenzen der Endoprothetik dokumentiert ist.

Worauf Orthopäden besonders achten sollten

Kortison- und Hyaluronsäure-Injektionen sind in der orthopädischen Praxis alltäglich, werden aber häufig unzureichend dokumentiert. Neben der Substanz und dem Gelenk muss auch die Aufklärung über Infektionsrisiken und die Kontraindikationsprüfung dokumentiert sein. Ärzteversichert empfiehlt Orthopäden, für Injektionsserien standardisierte Protokollbögen zu verwenden.

Bei der Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln (Einlagen, Orthesen) sollte die Indikation und die Anpassungskontrolle dokumentiert sein, da Fehlanpassungen zu Folgeschäden führen können.

Typische Fehler bei Orthopäden

Ein häufiger Fehler ist die fehlende Dokumentation des Funktionsstatus vor Eingriffen. Ohne dokumentierten Ausgangsbefund (Bewegungsausmaß, Schmerzstärke) ist eine postoperative Verbesserung oder Verschlechterung schwer zu belegen.

Ein weiterer Fehler ist die unvollständige Aufklärung über Implantatmaterial. Patienten müssen über die Lebensdauer von Endoprothesen, die Notwendigkeit von Revisionen und mögliche Komplikationen aufgeklärt werden; fehlt diese Dokumentation, ist das Aufklärungsgespräch im Streitfall nicht nachweisbar.

Fazit

Orthopäden müssen insbesondere den Weg von der konservativen zur operativen Therapie sowie die präoperative Aufklärung über Implantatversorgungen lückenlos dokumentieren. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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