Zahnärzte führen täglich eine große Anzahl kleinerer und größerer Eingriffe durch, von der Extraktion bis zur Implantatinsertion. Die Dokumentationsanforderungen unterscheiden sich von denen der Humanmedizin durch eigene zahnärztliche Rechtsgrundlagen, aber auch durch die besonderen Haftungsrisiken bei ästhetischen Behandlungen und Prothetik.

Das Wichtigste in Kürze

  • Heil- und Kostenpläne (HKP) bei GKV-Patienten sind Bestandteil der Behandlungsdokumentation und müssen mit Patientenunterschrift und Genehmigungsnachweis archiviert werden.
  • Röntgenaufnahmen müssen mit Indikation, Datum, Gerätedaten und Strahlendosis dokumentiert sein; die Aufbewahrungspflicht beträgt 10 Jahre.
  • Vor Implantationen muss die Aufklärung über Risiken (Nervenläsion, Implantatverlust, lange Therapiedauer) schriftlich dokumentiert und gegengezeichnet sein.

Dokumentationspflicht speziell für Zahnärzte

Zahnärzte unterliegen neben den allgemeinen Dokumentationspflichten des § 630f BGB auch zahnärztlichen Berufsordnungen und dem GOZ/BEMA-System, das spezifische Leistungsdokumentationspflichten mit sich bringt. Die Dokumentation muss Leistungen so beschreiben, dass sie sowohl medizinisch nachvollziehbar als auch abrechnungskonform sind. Bei Privatpatienten ist die GOZ-gerechte Dokumentation der Erbringung jeder Leistungsziffer Voraussetzung für die Vergütung.

Bei Implantatversorgungen hat die Dokumentation besondere Bedeutung, weil die Therapiephasen (Chirurgie, Einheilung, Prothetik) häufig über Monate verteilt sind und unterschiedliche Behandler involviert sein können. Jede Behandlungsphase muss mit Befund, Maßnahme und geplanter Weiterbehandlung dokumentiert sein.

Worauf Zahnärzte besonders achten sollten

Der Aufklärungsprozess bei ästhetischen Behandlungen (Bleaching, Veneers, vollkeramische Versorgungen) muss die Grenzen der Ästhetik und die Risiken für die Zahnsubstanz beinhalten. Ärzteversichert empfiehlt Zahnärzten, vor kosmetischen Behandlungen schriftliche Einwilligungen zu verwenden, die explizit auf die Erwartungsmanagement-Aspekte eingehen und Patientenwünsche festhalten.

Fotodokumentation des Ausgangsbefunds vor ästhetischen Eingriffen ist in der Zahnmedizin besonders wertvoll, da Patienten häufig ihre ursprüngliche Situation vergessen und im Nachhinein unrealistische Vergleiche anstellen.

Typische Fehler bei Zahnärzten

Ein häufiger Fehler ist die fehlende Dokumentation des Zustands vor einer Extraktion. Wenn ein Patient später behauptet, der Zahn sei erhaltungsfähig gewesen, ist ohne Befunddokumentation und Röntgenarchivierung eine Verteidigung kaum möglich.

Ein weiterer Fehler betrifft die Rechnungsdokumentation: Wenn ein Zahnarzt eine höhere Steigerung der GOZ anwendet, muss die Begründung (erschwerter Befund, besondere Maßnahmen) in der Patientenakte vermerkt sein. Fehlt sie, kann der Patient die Rechnung anfechten.

Fazit

Zahnärzte müssen die Dokumentation sowohl unter medizinischen als auch unter abrechnungsrechtlichen Gesichtspunkten führen und insbesondere bei Implantaten und ästhetischen Leistungen eine vollständige Befund- und Aufklärungsdokumentation sicherstellen. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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