Die KV-Abrechnung für niedergelassene Chirurgen gehört zu den komplexesten im ambulanten Sektor: Operative Leistungen, ambulante Eingriffe nach AOP-Vertrag und spezialfachärztliche Versorgung (§ 116b SGB V) folgen unterschiedlichen Abrechnungslogiken, die im Zusammenspiel erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen haben. Wer diese Systematik nicht beherrscht, verschenkt jährlich mehrere tausend Euro an Vergütungsansprüchen.

Das Wichtigste in Kürze

  • Chirurgen rechnen im EBM sowohl nach dem Kapitel 36 (operative Eingriffe) als auch nach Kapitel 7 (Grundpauschalen) ab; die korrekte Kombination dieser Leistungen ist abrechnungsrechtlich komplex.
  • Ambulante Operationen nach dem AOP-Vertrag unterliegen einer eigenen Vergütungsstruktur, die sich von der regulären EBM-Vergütung unterscheidet.
  • Die Überprüfung von Fallzahl und Punktmenge durch die KV kann zu Honorarkürzungen führen, wenn Plausibilitätsgrenzen überschritten werden.

KV-Abrechnung speziell für Chirurgen

Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) weist für Chirurgen im Kapitel 36 operative Leistungen mit eigenständigen Bewertungen aus. Viele Eingriffe (Herniotomien, Varizensanierungen, kleinere Weichteileingriffe) können sowohl nach EBM als auch nach dem AOP-Vertrag abgerechnet werden; welche Abrechnungsart wirtschaftlicher ist, hängt von der Fallzahl, dem Patientenmix und den regionalen Gesamtvertragsvereinbarungen ab. In einigen KV-Regionen liegt die AOP-Vergütung bis zu 30 Prozent über der EBM-Vergütung für identische Eingriffe.

Chirurgen mit spezialfachärztlicher Zulassung nach § 116b SGB V können bestimmte Eingriffe außerhalb der Gesamtvergütung abrechnen und erhalten damit Zugang zu einem extrabudgetären Vergütungsbereich. Voraussetzung ist die Erfüllung der Qualitätsanforderungen der jeweiligen Anlage, was Mindest-OP-Zahlen, Strukturvorgaben und Teilnahme an Qualitätskonferenzen einschließt.

Worauf Chirurgen besonders achten sollten

Die Plausibilitätsprüfung der KV fokussiert bei Chirurgen besonders auf die Zeitkorrelation operativer Leistungen: Ein OP-Tag mit mehr als 12 Stunden abrechnungsfähiger OP-Zeit wird automatisch auffällig und kann eine Einzelfallprüfung auslösen. Ärzteversichert empfiehlt, die Abrechnungsdaten quartalsweise mit einer Abrechnungssoftware auf Plausibilität zu prüfen und ein Praxis-Abrechnungshandbuch zu führen, das die Zuordnung von Leistungen dokumentiert.

Der Qualitätssicherungsvertrag für ambulantes Operieren (QSV) verpflichtet Chirurgen zur Dokumentation von Komplikationsraten und zur Teilnahme an Peer-Review-Verfahren. Wer diese Nachweise nicht erbringt, riskiert den Ausschluss aus dem AOP-Vertrag und damit den Verlust eines erheblichen Vergütungsanteils.

Typische Fehler bei Chirurgen

Ein verbreiteter Fehler ist die unterlassene Abrechnung von Zuschlägen für besondere Untersuchungsverfahren (z. B. intraoperative Histologie, Laparoskopie-Zuschläge), die zusätzlich zur Grundleistung ansetzbar sind und vom Praxissystem nicht immer automatisch vorgeschlagen werden. Ein zweiter Fehler betrifft die Abrechnung von postoperativen Besuchen: Nachsorge-Konsultationen innerhalb der Operationspauschale sind bereits abgegolten; wer sie zusätzlich abrechnet, riskiert Rückforderungen. Schließlich unterlassen viele Chirurgen die Beantragung einer Genehmigung zur Abrechnung besonderer Verfahren (z. B. endoskopische Chirurgie), was dazu führt, dass erbrachte Leistungen im Nachhinein nicht vergütet werden.

Fazit

Die KV-Abrechnung für Chirurgen ist eine eigene Disziplin, die regelmäßige Weiterbildung und systemische Prüfroutinen erfordert. Wer die Abrechnungslogik beherrscht, sichert sich ein deutlich höheres Honorarniveau ohne zusätzliche Arbeit. Weitere Artikel finden Sie in der Blog-Übersicht.

Quellen und weiterführende Informationen

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