Ärztliche Dokumentationspflicht: Das ändert sich 2026

Ab 2026 werden die Dokumentationsanforderungen für Ärzte durch die verpflichtende ePA-Anbindung und aktualisierte KBV-IT-Sicherheitsrichtlinien weiter standardisiert. Jede Behandlung muss zeitnah und revisionssicher in der elektronischen Patientenakte dokumentiert werden.

Hintergrund

Die Dokumentationspflicht nach §630f BGB verlangt, dass alle wesentlichen Behandlungsmaßnahmen, Befunde, Aufklärungen und Einwilligungen zeitnah in der Patientenakte festgehalten werden. Mit der ePA wird die Dokumentation zunehmend digital und interoperabel. Für Ärzte bedeutet das: Die Praxissoftware muss TI-kompatibel sein, Einträge müssen zeitgestempelt und gegen nachträgliche Änderungen gesichert werden. Bei Haftungsstreitigkeiten gilt die Vermutung, dass nicht dokumentierte Maßnahmen nicht stattgefunden haben (§630h Abs. 3 BGB).

Wann gilt das nicht?

In akuten Notfallsituationen kann die Dokumentation nachgeholt werden – dies muss aber zeitnah (maximal 24 Stunden) erfolgen und als nachträgliche Dokumentation gekennzeichnet sein.

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