Häufige Fehler bei der ärztlichen Dokumentationspflicht

Der häufigste Fehler bei der ärztlichen Dokumentationspflicht ist die lückenhafte oder verspätete Dokumentation von Befunden, Behandlungsmaßnahmen und Patientengesprächen, die im Haftungsfall zu einer Beweislastumkehr zuungunsten des Arztes führt. Weitere typische Fehler sind nachträgliche Änderungen ohne Kennzeichnung, fehlende Zeitangaben bei zeitkritischen Entscheidungen und die mangelnde Dokumentation von Aufklärungsgesprächen und Patienteneinwilligungen.

Hintergrund

Nach § 630f BGB ist der Arzt verpflichtet, alle wesentlichen Maßnahmen zeitnah in der Patientenakte zu dokumentieren. Eine fehlende Dokumentation wird rechtlich so gewertet, als hätte die Maßnahme nicht stattgefunden. Nachträgliche Änderungen müssen als solche erkennbar sein (Datum und Grund der Änderung), ohne den Originaltext zu löschen.

Wann gilt das nicht?

Bei offensichtlichen Routinemaßnahmen (z. B. Blutdruckmessung im Rahmen der Vorsorge) sind die Anforderungen geringer. Auch für nicht-invasive Beratungsgespräche ohne Behandlungsmaßnahmen gelten vereinfachte Standards.

Ärzteversichert empfiehlt eine Berufshaftpflicht, die auch bei Dokumentationsmängeln greift, und rät zu regelmäßigen Schulungen des Praxisteams zur rechtssicheren Dokumentation.