Häufige Fehler bei PKV-Erstattung für Arzthonorare

Der häufigste Fehler bei der PKV-Erstattung für Arzthonorare ist die Annahme, dass alle GOÄ-Rechnungen vollständig erstattet werden, obwohl viele Tarife den Erstattungssatz auf den Regelhöchstsatz (2,3-fach für persönliche Leistungen, 1,8-fach für technische Leistungen) oder maximal den 3,5-fachen Satz begrenzen. Viele PKV-Versicherte reichen Rechnungen mit überhöhten Steigerungssätzen ohne individuelle Begründung ein und erhalten nur eine Teilerstattung. Auch analoge Bewertungen nach §6 GOÄ werden häufig vom Versicherer gekürzt.

Hintergrund

Die GOÄ regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen an Privatpatienten. Steigerungssätze über den Regelhöchstsatz hinaus müssen vom Arzt individuell begründet werden. Typische Fehler: keine Prüfung der Rechnung auf Plausibilität vor Einreichung, fehlende Nachfrage beim behandelnden Arzt bei unklaren Positionen und Nichtbeachtung der tariflichen Erstattungsgrenzen. Auch Honorarvereinbarungen nach §2 GOÄ (Abdingung) werden vom Versicherer nicht zwingend anerkannt.

Wann gilt das nicht?

Tarife mit Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5-fach) oder darüber hinaus sind von dieser Problematik weniger betroffen. Bei stationären Behandlungen gelten gesonderte Regelungen.

Ärzteversichert berät Ärzte als PKV-Versicherte zur Prüfung von Arztrechnungen und zur Durchsetzung berechtigter Erstattungsansprüche.