Häufige Fehler bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Der häufigste Fehler bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die unzureichende Dokumentation von Praxisbesonderheiten, die eine Überschreitung der Richtgrößen medizinisch rechtfertigen und ohne deren Nachweis ein Regressanspruch der Krankenkasse droht. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V überprüft, ob ein Vertragsarzt Heilmittel, Arzneimittel und Leistungen im wirtschaftlich angemessenen Rahmen verordnet hat.

Hintergrund

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung betrifft jeden Vertragsarzt:

• Richtgrößenüberschreitung nicht erkannt: Ärzte, die ihre quartalsbezogenen Verordnungswerte nicht regelmäßig kontrollieren, bemerken eine Überschreitung erst mit dem Prüfbescheid – dann ist eine nachträgliche Begründung schwierig.
• Praxisbesonderheiten nicht proaktiv dokumentiert: Palliativpatienten, multimorbide Patienten oder onkologische Fälle rechtfertigen höhere Verordnungskosten – die Dokumentation muss laufend erfolgen.
• Stellungnahme im Prüfverfahren unzureichend: Viele Ärzte verfassen die Stellungnahme ohne anwaltliche Unterstützung – dies führt zu vermeidbaren Regressfestsetzungen.
• Regressversicherung nicht abgeschlossen: Eine Verordnungsregressversicherung übernimmt die finanziellen Folgen eines Regresses.

Wann gilt das nicht?

Privatärzte ohne KV-Zulassung unterliegen keiner Wirtschaftlichkeitsprüfung, da sie nicht dem vertragsärztlichen Verordnungsrahmen unterliegen.

Ärzteversichert berät Vertragsärzte zur Regressvermeidung und vermittelt Verordnungsregressversicherungen als finanziellen Schutz.