Ist ärztliche Dokumentationspflicht Pflicht für Ärzte?

Die ärztliche Dokumentationspflicht ist nach §630f BGB eine gesetzliche Pflicht, die jeden Arzt verpflichtet, alle wesentlichen Maßnahmen der Behandlung und deren Ergebnisse in der Patientenakte festzuhalten. Die Dokumentation muss zeitnah, vollständig und in einer für Fachkollegen nachvollziehbaren Form erfolgen. Bei fehlender oder mangelhafter Dokumentation greift eine Beweislastumkehr zuungunsten des Arztes im Haftungsfall.

Hintergrund

Die Dokumentation umfasst Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsergebnisse, Therapiemaßnahmen, Aufklärungsinhalte, verordnete Medikamente und den Behandlungsverlauf. Elektronische Dokumentation ist zulässig, muss aber manipulationssicher sein – nachträgliche Änderungen müssen als solche erkennbar bleiben. Die Aufbewahrungsfrist für Patientenakten beträgt grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Bei Minderjährigen verlängert sich die Frist bis zum 28. Lebensjahr.

Wann gilt das nicht?

Bei Bagatellereignissen wie einer einfachen Grippeschutzimpfung genügt eine Kurzdokumentation. Im Notfall kann die Dokumentation ausnahmsweise nachträglich erstellt werden, sollte aber zeitnah nachgeholt werden.

Ärzteversichert weist darauf hin, dass eine lückenlose Dokumentation der wirksamste Schutz vor Haftungsansprüchen ist und die Position gegenüber Haftpflichtversicherern stärkt.