Ist die PKV-Erstattung für Arzthonorare Pflicht für Ärzte?

PKV-Versicherer sind verpflichtet, Arzthonorare nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu erstatten, soweit die Behandlung medizinisch notwendig war und die Abrechnung den GOÄ-Regeln entspricht. Der erstattungsfähige Steigerungssatz ist tarifabhängig.

Hintergrund

Die GOÄ sieht für jeden Arzt einen Abrechnungsrahmen mit einem einfachen, zweifachen und dreifachen Gebührensatz vor. Der Regelfall liegt beim 2,3-fachen Satz, der Höchstsatz ohne besondere Begründung beim 3,5-fachen Satz. PKV-Tarife decken in der Regel bis zum 3,5-fachen Satz ab. Wenn ein Arzt darüber hinaus abrechnet, muss er dies schriftlich begründen, und die PKV entscheidet über die Erstattung. Für PKV-versicherte Ärzte als Patienten bedeutet das: Die Erstattung ist gesichert, wenn Behandlung und Abrechnung GOÄ-konform sind. Bei Zweifeln lohnt eine Nachfrage beim Versicherer vor der Behandlung.

Wann gilt das nicht?

Leistungen, die nicht im GOÄ gelistet sind, oder individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind keine Pflichtleistungen der PKV. Auch Honorare oberhalb des 3,5-fachen GOÄ-Satzes ohne besondere Begründung können von der PKV abgelehnt werden.

Ärzteversichert empfiehlt PKV-versicherten Ärzten, bei geplanten aufwändigen Behandlungen vorab eine Kostenzusage vom Versicherer einzuholen, um Erstattungsstreitigkeiten zu vermeiden.