Die ärztliche Dokumentationspflicht verpflichtet jeden Arzt, alle wesentlichen Behandlungsmaßnahmen zeitnah, vollständig und in lesbarer Form zu dokumentieren.

Ärzte sind nach § 630f BGB verpflichtet, Patientenakten vollständig, zeitnah und fälschungssicher zu führen und mindestens 10 Jahre aufzubewahren; fehlerhafte oder lückenhafte Dokumentation führt zur Beweislastumkehr, das heißt, im Streitfall muss der Arzt beweisen, dass er korrekt gehandelt hat.

Hintergrund

Das Patientenrechtegesetz (§ 630f BGB) regelt seit 2013 die Dokumentationspflicht; die Aufbewahrungsfrist beträgt 10 Jahre nach Behandlungsabschluss. Für Röntgenaufnahmen gelten nach Röntgenverordnung gesonderte Fristen (10 Jahre für Erwachsene). Nachträgliche Änderungen in der Patientenakte sind mit Datum und Uhrzeit zu versehen; Korrekturen müssen als solche erkennbar bleiben. Die Dokumentation ist Eigentum des Arztes, der Patient hat jedoch ein Recht auf Einsicht und Kopie. Im Haftungsfall gilt: Wenn eine Behandlung nicht dokumentiert ist, gilt sie rechtlich als nicht erfolgt.

Wann gilt das nicht?

Ärztlicher Bereitschaftsdienst und Notfallsituationen erlauben eine spätere Nacherfassung, sofern dies unverzüglich nach dem Ereignis nachgeholt wird. Formlose Dokumentation ist nicht ausreichend; Kürzel müssen für Dritte verständlich sein.

Ärzteversichert empfiehlt, im Rahmen des Qualitätsmanagements regelmäßige Schulungen zur lückenlosen Dokumentation durchzuführen, um im Haftungsfall gut aufgestellt zu sein.

Quellen

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