Die Kieferorthopädie-Abrechnung in der GKV richtet sich nach dem BEMA-KFO-Katalog; GKV-Leistungen werden nur bei einem Kieferorthopädischen Indikationsgrad (KIG) von 3 bis 5 erstattet.

GKV-versicherte Patienten erhalten kieferorthopädische Behandlung nur bei KIG 3, 4 oder 5 (schwere bis sehr schwere Fehlstellungen). Der GKV-Zuschuss beträgt 80 % der Regelversorgungskosten (KIG 3/4) bzw. 90 % (KIG 5); nach Abschluss der Behandlung erhalten Patienten 10 % Bonus zurück, wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde. Für Leistungen über die Regelversorgung hinaus (z. B. ästhetische Zahnspangen) sind schriftliche Mehrkostenvereinbarungen nach § 29 Abs. 3 SGB V erforderlich.

Hintergrund

Privatpatienten und Selbstzahler werden nach GOZ-Nr. 6000 ff. abgerechnet; die GOZ enthält eine umfangreiche Positionsliste für kieferorthopädische Leistungen (Befunderhebung, Abdrücke, Behandlungsplanung, Brackets, Retainer). Kieferorthopäden mit Kassenzulassung unterliegen dem KZBV-Abrechnungssystem; ohne Kassenzulassung nur GOZ. Häufige Abrechnungsfehler: unvollständige KIG-Dokumentation, fehlende Vorabgenehmigung durch die KZV, nicht rechtzeitig eingeholte Mehrkostenvereinbarungen.

Wann gilt das nicht?

Bei KIG 1 und 2 (leichte Fehlstellungen) übernimmt die GKV keine Kosten; Patienten müssen die Behandlung privat finanzieren. Erwachsene GKV-Versicherte erhalten keine KFO-Regelversorgung (außer bei ausgeprägten Kieferfehlstellungen in Kombination mit kieferchirurgischen Maßnahmen).

Ärzteversichert berät Kieferorthopäden auch zu den besonderen Haftungsrisiken bei langen Behandlungszeiten und empfiehlt, die Berufshaftpflicht auf mehrjährige KFO-Behandlungen auszurichten.

Quellen

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