Die KV-Abrechnung ist das quartalsweise Abrechnungsverfahren, über das niedergelassene Vertragsärzte ihre GKV-Leistungen gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) geltend machen.
Vertragsärzte sind verpflichtet, ihre erbrachten Leistungen innerhalb von vier Wochen nach Quartalsende (spätestens am letzten Werktag des auf das Quartal folgenden Monats) bei der KV einzureichen. Die Vergütung richtet sich nach den EBM-Punktwerten multipliziert mit dem regionalen Orientierungswert, der je KV variiert.
Hintergrund
Rechtsgrundlage ist § 295 SGB V in Verbindung mit der Abrechnungsordnung der jeweiligen KV. Ärzte kodieren ihre Behandlungsfälle mittels EBM-Ziffern, die Diagnosen (ICD-10) und Behandlungsmaßnahmen abbilden. Die Abrechnung erfolgt heute in der Regel elektronisch über die Praxisverwaltungssoftware (PVS) und das einheitliche Dateiformat KVDT. Die KV prüft die Abrechnungen auf Plausibilität und Wirtschaftlichkeit; bei Auffälligkeiten können Rückforderungen oder Regressverfahren eingeleitet werden. Das Gesamthonorar eines Vertragsarztes unterliegt Mengenbegrenzungen durch Regelleistungsvolumina (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV). Überschreitungen werden mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet, was eine vollständige Honorarplanung erschwert.
Wann gilt das nicht?
Privatärztliche Leistungen für PKV-Patienten werden nicht über die KV abgerechnet, sondern direkt nach GOÄ gegenüber dem Patienten. Selektivverträge (§ 140a SGB V) können abweichende Abrechnungsmodalitäten vorsehen. Belegärzte rechnen stationäre Leistungen über gesonderte Belegarztgebührenordnungen ab.
Quellen
Ärzteversichert erläutert Vertragsärzten die Grundlagen der KV-Abrechnung und weist auf häufige Fehlerquellen hin, die zu Kürzungen oder Rückforderungen führen können.
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