Die PKV erstattet Arzthonorare nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ); dabei sind Rechnungen bis zum 3,5-fachen Steigerungssatz der GOÄ ohne besondere Begründung erstattungsfähig, bei höheren Sätzen muss der Arzt eine schriftliche Begründung beifügen.
Arzthonorare nach GOÄ werden von der PKV bis zum 3,5-fachen Steigerungssatz (bei operativen Leistungen bis zum 2,5-fachen) ohne Weiteres erstattet. Der Regelsteigerungssatz beträgt das 2,3-fache; ein höherer Satz erfordert eine Begründung auf der Rechnung. Liquidationen über dem 3,5-fachen Satz sind unüblich und werden häufig nur teilweise erstattet.
Hintergrund
Die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) regelt in § 5 den Rahmen zulässiger Steigerungssätze: 1,0-fach bis 3,5-fach für allgemeine Leistungen, 1,0-fach bis 2,5-fach für technische Leistungen. Der Schwellenwert liegt beim 2,3-fachen (allgemein) bzw. 1,8-fachen (technisch); Abrechnung darüber ist begründungspflichtig. Die neue GOÄ 2024 (GOÄ-Reform) befindet sich in der Einführung; sie soll ärztliche Leistungen besser vergüten und die Steigerungssatzstruktur anpassen. PKV-Versicherer erstatten regelmäßig auch Liquidationen aus dem Ausland, sofern die Leistungen medizinisch notwendig und GOÄ-analog berechnet wurden.
Wann gilt das nicht?
Rechnungen, die über dem Höchstsatz ohne ausreichende Begründung liegen, können von der PKV teilweise abgelehnt werden. Wahlleistungen (z. B. Chefarztbehandlung) sind gesondert vereinbart und gesondert abzurechnen; ohne schriftliche Wahlleistungsvereinbarung ist die Erstattung nicht gesichert.
Ärzteversichert berät privatärztlich tätige Ärzte zu korrekten Liquidationspraktiken und PKV-versicherte Ärzte zur Erstattungssicherheit ihrer Rechnungen.
Quellen
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