Regress-Vermeidung bezeichnet alle Maßnahmen, die Vertragsärzte ergreifen, um Rückforderungen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) oder Krankenkassen nach einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V zu verhindern.
Liegt ein Arzt bei Arznei- oder Heilmittelverordnungen dauerhaft mehr als 25 bis 40 % über dem Fachgruppendurchschnitt, leiten Krankenkassen ein Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren ein; bei nachgewiesener Unwirtschaftlichkeit kann der Prüfungsausschuss Regressbeträge in fünf- bis sechsstelliger Höhe festsetzen. Gegen Regressbescheide kann innerhalb von 1 Monat Widerspruch eingelegt werden.
Hintergrund
Zur Regress-Vermeidung gehören vier Kernstrategien: regelmäßige Auswertung der KV-Quartalsberichte (Verordnungsvolumen je Patient und EBM-Ziffer), Dokumentation medizinischer Begründungen für teure Verordnungen (Praxisbesonderheiten), bevorzugte Verordnung von Generika und Arzneimitteln auf der Substitutionsliste sowie Kenntnis der aktuellen Richtgrößen je KV-Bezirk. Bei Heilmittelverordnungen gelten ebenfalls Richtgrößen; bei deren Überschreitung um mehr als 25 % droht eine Beratung, bei mehr als 50 % ein Regress. Ärzteversichert informiert Ärzte über aktuelle Richtgrößen und empfiehlt spezialisierte Abrechnungsberatung, um Regressrisiken frühzeitig zu erkennen.
Wann gilt das nicht?
Privatärztlich tätige Ärzte ohne KV-Zulassung unterliegen keiner Wirtschaftlichkeitsprüfung. Ärzte mit einem nachweislich überdurchschnittlichen Anteil schwer erkrankter Patienten (z. B. onkologische Schwerpunktpraxis) können Praxisbesonderheiten erfolgreich geltend machen, die einen höheren Verordnungsaufwand erklären.
Quellen
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