Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist ein obligatorisches Prüfverfahren, mit dem die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und Krankenkassen kontrollieren, ob Vertragsärzte bei Verordnungen und Behandlungsleistungen das gesetzliche Wirtschaftlichkeitsgebot einhalten.

Überschreiten Ärzte bei Arzneiverordnungen den durchschnittlichen Fachgruppenwert um mehr als 25 Prozent und können sie dies nicht mit Praxisbesonderheiten begründen, droht ein Arzneimittelregress, der mehrere tausend bis über 100.000 Euro betragen kann.

Hintergrund

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in § 12 SGB V verankert: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bezieht sich auf:

  • Arzneimittelverordnungen: Vergleich des Arzneimittelbudgets des Arztes mit dem Fachgruppendurchschnitt; Überschreitungen werden durch statistische Beratung und im Wiederholungsfall durch Regressverfahren sanktioniert.
  • Heilmittelverordnungen: Verordnung von Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie wird analog geprüft.
  • Behandlungsleistungen: Statistische Auffälligkeiten bei bestimmten Leistungsziffern können zu einer Strukturprüfung führen.

Mögliche Praxisbesonderheiten, die überdurchschnittliche Verordnungen rechtfertigen:

  • Multimorbide Patientenstruktur
  • Überdurchschnittlicher Anteil chronisch kranker Patienten
  • Spezialisierung auf behandlungsintensive Erkrankungen

Verfahrensablauf: Statistische Auswertung durch KV, Beratungsgespräch, schriftliche Stellungnahme des Arztes, ggf. Prüfbescheid mit Regressfestsetzung. Ärzte können Widerspruch einlegen und vor dem Sozialgericht klagen.

Wann gilt das nicht?

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt nicht für rein privatärztlich tätige Ärzte ohne Kassenzulassung. Bestimmte besonders kostenintensive Therapien (z. B. Biologika für Onkologiepatienten) sind in Besonderen Versorgungsverträgen oder Zulassungsregeln gesondert geregelt.

Ärzteversichert empfiehlt, einen Rechtsschutz für kassenärztliche Angelegenheiten abzuschließen, der Anwaltskosten und Gerichtsgebühren bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen übernimmt.

Quellen

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