Ein Arzneimittelregress entsteht, wenn die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung ergibt, dass ein Arzt im Vergleich zur Fachgruppe unwirtschaftlich verschrieben hat; die Rückforderung kann erheblich sein.

Der gesetzliche Regress-Grenzwert liegt bei 25 Prozent Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts; wird dieser Wert überschritten, droht eine Rückforderung in Höhe des Überschreitungsbetrags. In schweren Fällen wurden Regressforderungen von 50.000 bis über 200.000 Euro festgesetzt; die rechtliche Abwehr kostet zusätzlich 5.000 bis 30.000 Euro Anwaltskosten.

Hintergrund

Das Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren für Arzneimittel ist in § 106 SGB V geregelt:

  • Richtgrößenprüfung: Jede KV setzt Richtgrößen (Euro je Versichertem) fest; eine Überschreitung von mehr als 25 Prozent löst das Prüfverfahren aus.
  • Prüfantrag durch Krankenkassen: Krankenkassen können innerhalb von 2 Jahren nach Ende des geprüften Quartals Prüfanträge stellen; die Verjährungsfrist beachten.
  • Beratungsgespräch vor Regress: Erstmalige Überschreitungen werden meist mit einem kostenlosen Beratungsgespräch beendet; bei Wiederholung folgt der Regress.
  • Rechtsmittel: Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht sind möglich; erfolgreiche Abwehr ist möglich, wenn besondere Praxisstruktur (viele Multimorbide, Sozialschwache) nachgewiesen wird.

Präventive Maßnahmen: Regelmäßiger Vergleich der eigenen Verschreibungen mit Fachgruppen-Feedback der KV; Bevorzugung von Generika; Beachtung der AMNOG-Nutzenbewertungen bei Biotech-Arzneimitteln.

Wann gilt das nicht?

Praxisbesonderheiten (überdurchschnittlich viele Patienten mit chronischen oder schweren Erkrankungen) können als Rechtfertigungsgrund anerkannt werden; die sorgfältige Dokumentation der Patientenstruktur ist dabei essenziell.

Ärzteversichert empfiehlt eine Rechtsschutzversicherung, die auch Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren abdeckt; die jährliche Prämie von 300 bis 700 Euro ist gegenüber einem Regressstreit deutlich günstiger.

Quellen

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