Allgemeinmediziner sind gesetzlich verpflichtet, alle wesentlichen medizinischen Informationen ihrer Patienten vollständig und zeitnah zu dokumentieren; Mängel in der Dokumentation können zu einer Beweislastumkehr im Haftungsfall führen.
Allgemeinmediziner müssen Patientenakten nach § 630f BGB vollständig, zeitnah und lesbar führen und mindestens 10 Jahre aufbewahren; die Dokumentation umfasst Anamnese, Befunde, Diagnosen, Therapien, Aufklärungsgespräche und die Einwilligung des Patienten.
Hintergrund
Die gesetzliche Grundlage der Dokumentationspflicht bilden § 630f BGB (Patientendokumentation) und die jeweiligen Berufsordnungen der Landesärztekammern. Mindestinhalt der Patientenakte: Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsbefunde, Therapiemaßnahmen, Medikation, Aufklärung und Einwilligungen, Überweisungen und Konsile. Die Aufbewahrungsfrist für Patientenakten beträgt nach § 10 MBO-Ä mindestens 10 Jahre nach Behandlungsabschluss; bei Kindern beginnt die Frist erst mit Vollendung des 18. Lebensjahres. Fehlende oder lückenhafte Dokumentation kann im Schadensfall als Behandlungsfehler gewertet werden und führt zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Elektronische Patientenakten sind mit Zeitstempel zu versehen; nachträgliche Änderungen müssen als solche erkennbar sein.
Wann gilt das nicht?
Für Notfallbehandlungen können kürzere und knappere Dokumentationsformen akzeptiert werden; eine Mindestdokumentation muss jedoch immer erfolgen. Anonymisierte Daten für Forschungszwecke unterliegen gesonderten Datenschutzregeln.
Ärzteversichert berät Allgemeinmediziner zu praxistauglichen Dokumentationssystemen und zur Berufshaftpflicht, die Dokumentationsmängel im Schadensfall abdeckt.
Quellen
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