Augenärzte müssen eine Vielzahl spezifischer Befunddaten dokumentieren; für operative und interventionelle Eingriffe wie intravitreale Injektionen (IVOM) gelten über die allgemeinen Pflichten hinaus besondere KV-Dokumentationsanforderungen.
Augenärzte sind nach § 630f BGB und den KV-Qualitätssicherungsvereinbarungen verpflichtet, Sehbefunde, Augeninnendruckwerte, Gesichtsfelduntersuchungen, operative Eingriffe und IVOM-Behandlungen vollständig zu dokumentieren; für IVOM sind Photodokumentation und genaue Medikamentencharge Pflicht.
Hintergrund
Für die intravitreale Injektion (IVOM) schreibt die KV-Qualitätssicherungsvereinbarung eine Fotodokumentation des Augenhintergrundes, die Angabe der verwendeten Substanz und Charge sowie den Behandlungsgrund (z. B. OCT-Befund) vor. Tonometriebefunde, Visus, Gesichtsfelduntersuchungen (Perimetrie) und Spaltlampenbefunde sind in der Patientenakte zu dokumentieren. Operative Eingriffe (z. B. Kataraktoperation) erfordern ein OP-Protokoll mit Beschreibung des Vorgehens, verwendeter Materialien (Implantatnummer) und postoperativer Verordnung. Die Aufbewahrungsfrist beträgt mindestens 10 Jahre nach § 10 MBO-Ä; für Implantatdaten (IOL) gilt eine längere Frist nach Medizinprodukterecht (mindestens 15 Jahre).
Wann gilt das nicht?
Rein optische Untersuchungen ohne therapeutische Konsequenz (z. B. Brillenglasbestimmung) unterliegen reduzierten Dokumentationspflichten; eine Mindestdokumentation ist dennoch empfehlenswert.
Ärzteversichert berät Augenärzte zur Berufshaftpflicht, die auch Dokumentationsmängel bei operativen Eingriffen absichert.
Quellen
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