Chirurgen haben besonders umfangreiche Dokumentationspflichten: OP-Berichte, Implantatdaten, Aufklärungsprotokolle und Komplikationsdokumentationen sind rechtlich verpflichtend und im Schadensfall entscheidend.
Chirurgen müssen nach § 630f BGB und Medizinprodukterecht für jeden Eingriff einen vollständigen OP-Bericht erstellen, alle verwendeten Implantate mit Chargenbezeichnung dokumentieren und die präoperative Aufklärung mit Einwilligungsunterschrift des Patienten festhalten.
Hintergrund
Der OP-Bericht muss zeitnah (spätestens am Folgetag) verfasst werden und Indikation, Diagnose, Operationsverfahren, intraoperative Befunde, verwendete Materialien und Implantate sowie den postoperativen Plan enthalten. Implantatdaten (z. B. Hüftendoprothese, Herzschrittmacher) müssen nach der EU-Medizinprodukteverordnung (MDR) und deutschem Medizinprodukterecht mindestens 15 Jahre nachverfolgbar sein. Chirurgische Aufklärung muss mindestens einen Tag vor dem Eingriff erfolgen (bei planbaren Operationen); das unterschriebene Aufklärungsprotokoll ist 10 Jahre aufzubewahren. Komplikationen sind vollständig zu dokumentieren; das Verschweigen von Komplikationen kann strafrechtlich relevant sein. Postoperative Verläufe und Wundkontrollen sind ebenfalls zu dokumentieren.
Wann gilt das nicht?
Bei Notfalloperationen ohne Zeit für präoperative Aufklärung muss die Aufklärung nachgeholt und als Notfallindikation dokumentiert werden. Ambulante Eingriffe unterliegen denselben Dokumentationspflichten wie stationäre.
Ärzteversichert berät Chirurgen zur Berufshaftpflicht und zu Dokumentationsstandards, die im Haftungsfall entscheidend sind.
Quellen
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