Internisten müssen eine Vielzahl von Befunddaten vollständig und zeitnah dokumentieren; für invasive Eingriffe wie Endoskopien und Herzkatheterprozeduren gelten über die allgemeinen Pflichten hinaus spezifische KV-Qualitätsdokumentationspflichten.
Internisten sind nach § 630f BGB zur vollständigen Dokumentation von Diagnosen, Medikation, Laborwerten, Befunden und Therapieentscheidungen verpflichtet; für Endoskopien und Herzkatheterprozeduren schreiben KV-Qualitätssicherungsvereinbarungen eine strukturierte Dokumentation mit Komplikationserfassung vor.
Hintergrund
Für gastroenterologische Endoskopien (Gastroskopie, Koloskopie) schreiben die KV-Qualitätssicherungsvereinbarungen eine strukturierte Befunddokumentation mit Angabe der Untersuchungsqualität (z. B. Boston Bowel Preparation Scale), des Untersuchungsumfangs und aller Befunde vor. Herzkatheterprozeduren müssen mit Befundbericht, Koronardarstellung (Filmarchivierung), Druckwerten und therapeutischen Maßnahmen dokumentiert werden. Medikamentenlisten müssen vollständig und aktuell gehalten werden; insbesondere bei Antikoagulanzien und Hochrisikopräparaten. Chronische Erkrankungen (Diabetes, Herzinsuffizienz, COPD) erfordern strukturierte Verlaufsdokumentation nach Disease-Management-Programm-Vorgaben. Die allgemeine Aufbewahrungsfrist beträgt mindestens 10 Jahre nach Behandlungsabschluss.
Wann gilt das nicht?
Hausarztinternisten mit einfachem Praxisprofil können mit weniger spezialisierten Dokumentationssystemen auskommen; die Grundpflichten nach § 630f BGB gelten aber für alle Internisten.
Ärzteversichert berät Internisten zu Berufshaftpflicht und Dokumentationssystemen für internistische Praxen.
Quellen
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