Neurologen müssen neben der allgemeinen Patientendokumentation fachspezifische neurophysiologische Befunddaten vollständig festhalten; bei Erkrankungen mit Fahreignungsrelevanz (Epilepsie, Narkolepsie) kommt der Dokumentation besondere haftungsrechtliche Bedeutung zu.
Neurologen sind nach § 630f BGB verpflichtet, EEG-Befunde mit Rohdaten, Liquoruntersuchungen, neuropsychologische Testergebnisse und Verlaufsbeurteilungen bei chronischen Erkrankungen vollständig zu dokumentieren; bei Epilepsie müssen Anfallskalender und Medikationsanpassungen lückenlos aufgezeichnet werden.
Hintergrund
EEG-Ableitungen und Langzeit-EEGs sind als digitale Rohdaten zu archivieren; der schriftliche Befundbericht muss Ableittechnik, Befund und klinische Interpretation enthalten. Liquorbefunde (Zellzahl, Eiweiß, Glukose, oligoklonale Banden) sind vollständig und mit Referenzwerten zu dokumentieren; sie sind für die MS-Diagnostik nach McDonald-Kriterien essenziell. Bei Multiple-Sklerose-Patienten sind MRT-Befunde, Schubdokumentation und Therapieentscheidungen nach dem individuellen Risikoprofil in strukturierten Verlaufsakten festzuhalten. Elektrophysiologische Befunde (Nervenleitgeschwindigkeit, evozierte Potenziale) müssen mit Messwerten und Normwertvergleich dokumentiert werden. Die Aufbewahrungspflicht für neurologische Befunde beträgt mindestens 10 Jahre; für Patienten mit Rentenansprüchen (Berufsunfähigkeit durch neurologische Erkrankungen) empfiehlt sich eine längere Aufbewahrung.
Wann gilt das nicht?
Einfache Beratungsgespräche ohne apparative Diagnostik unterliegen einer vereinfachten Dokumentation; eine Mindestaufzeichnung mit Befund und Empfehlung ist dennoch Pflicht.
Ärzteversichert berät Neurologen zur Berufshaftpflicht und zu Dokumentationslösungen für chronische neurologische Erkrankungen.
Quellen
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