Palliativmediziner müssen neben der medizinischen Dokumentation auch Patientenwillen, Therapieziele und ethische Entscheidungsprozesse vollständig festhalten; dies hat im Sterbeprozess besondere rechtliche Relevanz.

Palliativmediziner sind nach § 630f BGB und den SAPV-Qualitätssicherungsvereinbarungen verpflichtet, Symptombelastungen (NRS-Schmerzskala), Opioidverordnungen mit Dosisanpassungen, Therapiezielbesprechungen und vorhandene Patientenverfügungen oder Vorsorgevollmachten vollständig zu dokumentieren.

Hintergrund

Schmerztherapie im Palliativbereich erfordert eine lückenlose Dokumentation der Opioidverordnungen; als Betäubungsmittel unterliegen Morphin, Oxycodon und Fentanyl der BtMVV mit zusätzlichen Nachweispflichten. Symptomverlauf und Therapieansprechen sind mit validierten Instrumenten (NRS für Schmerz, ESAS für weitere Symptome) in regelmäßigen Abständen zu erfassen. Therapiezielgespräche (Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen, Sedierungsindikation) müssen mit Datum, Gesprächsteilnehmern und Ergebnis schriftlich dokumentiert werden. Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten sind in der Akte abzulegen; ihre Gültigkeit und Anwendbarkeit auf die konkrete Situation ist ärztlich zu beurteilen und zu dokumentieren. SAPV-Leistungen erfordern eine strukturierte Verlaufsdokumentation als Abrechnungsvoraussetzung bei der Krankenkasse. Die allgemeine Aufbewahrungspflicht beträgt mindestens 10 Jahre.

Wann gilt das nicht?

Bei rein ambulanter allgemeiner Palliativversorgung (AAPV) ohne SAPV-Verordnung entfallen die SAPV-spezifischen Dokumentationspflichten; die Grundpflichten nach § 630f BGB bleiben bestehen.

Ärzteversichert berät Palliativmediziner zur Berufshaftpflicht und zu rechtssicherer Dokumentation von Therapiezielentscheidungen.

Quellen

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