Pathologen tragen als diagnosesichernde Fachrichtung eine besondere Verantwortung für vollständige und korrekte Befunddokumentation; Befundberichte bilden die Grundlage für onkologische Therapieentscheidungen.
Pathologen sind nach § 630f BGB und der Pathologie-Leitlinie zur Dokumentation der makroskopischen und mikroskopischen Befundung, der ICD-O-Kodierung von Tumordiagnosen sowie zur Archivierung histologischer Schnitte (mindestens 10 Jahre) und Paraffinblöcke (mindestens 10 Jahre) verpflichtet.
Hintergrund
Histopathologische Befundberichte müssen Einsender, Einsendedatum, makroskopische Beschreibung des Untersuchungsmaterials, mikroskopischen Befund, Diagnose mit ICD-O-Kodierung und ggf. prognostische Marker (Grading, Staging, Hormonrezeptoren) enthalten. Tumordiagnosen sind mit vollständiger TNM-Klassifikation und WHO-Tumorklassifikation zu kodieren; diese Befunde bilden die Grundlage für die Krebsregistermeldung durch den einsendenden Arzt. Histologische Dauerpräparate (HE-Schnitte, Immunhistochemie) müssen mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden; Paraffinblöcke und Nasspräparate ebenfalls mindestens 10 Jahre. Sektionsprotokolle (Obduktionen) sind vollständige ärztliche Berichte und müssen dauerhaft archiviert werden. Qualitätssicherung durch Zweit- und Drittmeinungsverfahren ist zu dokumentieren; Ring-Versuche der Fachgesellschaften sind aufzeichnungspflichtig.
Wann gilt das nicht?
Rein zytologische Untersuchungen (z. B. Zervixzytologie) ohne bioptisches Material unterliegen abweichenden Aufbewahrungsregeln; die Dokumentationspflicht für den Befundbericht bleibt bestehen.
Ärzteversichert berät Pathologen zur Berufshaftpflicht für Befundungsrisiken und zu Archivierungslösungen für histologisches Material.
Quellen
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