Der Arzneimittelregress ist ein Rückforderungsverfahren der Krankenkassen gegen Vertragsärzte, die unwirtschaftlich verordnet haben – mit strengen Fristen, die Ärzte kennen und einhalten müssen.

Nach Einleitung eines Regressverfahrens haben Ärzte 4 Wochen Widerspruchsfrist gegen den Bescheid. Regressansprüche der Krankenkassen verjähren nach 4 Jahren ab dem Quartal, in dem die Verordnungen getätigt wurden.

Hintergrund

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V verpflichtet Vertragsärzte zu einer wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung. Überschreitungen der Richtgrößen können zu Regressforderungen führen. Relevante Fristen:

  • Prüfjahr: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt für das jeweils zurückliegende Kalenderjahr. Der Prüfbescheid kommt in der Regel 1 bis 2 Jahre nach dem geprüften Jahr.
  • Widerspruchsfrist: Nach Zustellung des Regressbescheids haben Ärzte 4 Wochen Zeit für den Widerspruch (§ 275b SGB V; genaue Fristen variieren nach KV-Bezirk). Wichtig: Frist zwingend einhalten.
  • Verjährung: Regressansprüche verjähren nach 4 Jahren (§ 45 SGB I). Fristbeginn: Ende des Kalenderjahres, in dem die Verordnungen getätigt wurden.
  • Beratungsanspruch vor Regress: Bei erstmaligen Überschreitungen besteht in vielen KV-Bezirken Anspruch auf eine Beratung statt sofortigen Regress. Diese Beratungspflicht wird vor dem Regressverfahren wahrgenommen.
  • Klage beim Sozialgericht: Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, kann innerhalb von 1 Monat Klage beim Sozialgericht eingereicht werden.

Wann gilt das nicht?

Ärzte mit Praxisbesonderheiten (z.B. Schwerpunkt auf chronisch kranken Patienten) können eine Berichtigung der Richtgrößenprüfung beantragen. Bei nachgewiesener Praxisbesonderheit entfällt der Regress.

Quellen

Ärzteversichert informiert zu Rechtsschutzversicherungen, die Ärzte bei der Abwehr von Regressforderungen unterstützen.

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