PKV-Versicherte haben 12 Monate Zeit, eine Arztrechnung beim Versicherer einzureichen – Rechnungen, die nach Ablauf dieser Frist eingehen, können mangels Verjährungshemmung abgelehnt werden.

GOÄ-Rechnungen müssen innerhalb von 12 Monaten nach Rechnungsdatum beim PKV-Versicherer eingereicht werden. Der Versicherer hat nach Eingang 30 Tage Zeit zur Erstattung. Bei Kürzung kann innerhalb von 3 bis 6 Monaten Widerspruch eingelegt werden.

Hintergrund

Ärztliche GOÄ-Rechnungen sind der häufigste Erstattungsfall in der PKV. Relevante Fristen:

  • Einreichungsfrist: Typisch 12 Monate nach Rechnungsdatum; manche Versicherer akzeptieren bis zu 3 Jahre (Verjährungsfrist nach § 195 BGB).
  • Erstattungsfrist Versicherer: Der Versicherer muss spätestens 30 Tage nach vollständiger Unterlageneinreichung auszahlen (§ 14 VVG); danach Verzugszinsen.
  • Widerspruchsfrist bei Kürzung: 3 bis 6 Monate nach Ablehnungs-/Kürzungsbescheid (tariflich geregelt); bei fehlender Fristenangabe: Verjährung in 3 Jahren.
  • Nachforderung: Stellt der Arzt nachträglich eine korrigierte Rechnung aus, beginnt die Einreichungsfrist neu.
  • Vorausleistungspflicht: Grundsätzlich trägt der Patient in Vorleistung; die PKV erstattet im Nachhinein. Ausnahme: Direktabrechnung bei bestimmten Tarifen.

Wann gilt das nicht?

Für stationäre Krankenhausleistungen (DRG) erstattet die PKV direkt an das Krankenhaus; die 12-Monats-Frist gilt nur für ambulante Leistungen. Kosmetische Eingriffe ohne medizinische Indikation sind nicht erstattungsfähig, unabhängig von Fristen.

Quellen

Ärzteversichert unterstützt Versicherte dabei, ungerechtfertigte Kürzungen durch PKV-Versicherer effektiv anzufechten.

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