Widerspruch gegen einen Bescheid aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung muss innerhalb von 1 Monat nach Zustellung eingelegt werden; eine Klage beim Sozialgericht ist innerhalb von 1 Monat nach Widerspruchsbescheid möglich.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die KV bezieht sich auf das Verordnungsverhalten (Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel) und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen im Vergleich zur Fachgruppe. Bei signifikanter Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts (oft ab 150 %) drohen Regresse; der Prüfzeitraum umfasst bis zu 4 Jahre rückwirkend. Die Verjährungsfrist für Regressansprüche beträgt 4 Jahre.
Hintergrund
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist für niedergelassene Ärzte ein erhebliches wirtschaftliches Risiko: Regresse können mehrere Tausend bis Hunderttausend Euro betragen. Eine Rechtsschutzversicherung für Ärzte sollte explizit die Vertretung in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren einschließen; nicht alle Verträge decken dies. Wichtige Fristen: Bescheide müssen innerhalb von 4 Wochen nach Quartalsbeginn erwartet werden; der Widerspruch muss schriftlich und begründet erfolgen. Die Statistiken der KV zeigen Verordnungsverhalten pro Quartal; Ärzte sollten diese regelmäßig (mindestens quartalsweise) prüfen, um Abweichungen frühzeitig zu erkennen. Besonders prüfungsrelevant: Langzeitmedikationen, teure Biologika, physikalische Therapie, Krankentransporte.
Wann gilt das nicht?
Belegärzte ohne ambulante KV-Tätigkeit unterliegen nicht der ambulanten Wirtschaftlichkeitsprüfung. Für MVZ-Ärzte kann die Prüfung auf MVZ-Ebene erfolgen; die Haftung liegt beim MVZ als Einheit. Privatärzte ohne GKV-Zulassung sind nicht der KV-Wirtschaftlichkeitsprüfung unterworfen.
Quellen
Ärzteversichert empfiehlt Praxisinhabern eine Rechtsschutzversicherung mit Deckung für Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren und berät zur präventiven Verordnungssteuerung.
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