Ärzte sind gesetzlich verpflichtet, alle wesentlichen Maßnahmen der Diagnostik und Therapie zeitnah, vollständig und nachvollziehbar zu dokumentieren.
Die Dokumentationspflicht ist in § 630f BGB (Patientenrechtegesetz) und der ärztlichen Berufsordnung verankert. Krankenunterlagen müssen mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden, Röntgenbilder sogar 30 Jahre ab Aufnahmedatum. Unvollständige Dokumentation kann im Haftpflichtfall zu einer Beweislastumkehr zulasten des Arztes führen.
Hintergrund
§ 630f BGB verpflichtet Ärzte, eine Patientenakte zu führen, die alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, Befunde und den Behandlungsverlauf enthält. Die Aufzeichnungen müssen in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung erfolgen. Nachträgliche Korrekturen sind als solche zu kennzeichnen; Streichungen müssen lesbar bleiben. Für digitale Patientenakten gilt die DSGVO. Das Fehlen einer Dokumentation kann im Schadensersatzprozess so gewertet werden, als sei die Maßnahme nicht erfolgt. Für Laborwerte, Röntgen- und CT-Aufnahmen gelten nach Röntgenverordnung und StrlSchV Sonderfristen bis zu 30 Jahren.
Ärzteversichert empfiehlt Ärzten, die Dokumentationspflichten auch als Schutzinstrument für die eigene Berufshaftpflichtversicherung zu verstehen.
Wann gilt das nicht?
Für reine Präventionsleistungen ohne therapeutische Maßnahmen (z. B. Vorsorgeuntersuchungen ohne Befund) gelten vereinfachte Dokumentationsvorgaben. Anonymisierte Forschungsdokumentation unterliegt besonderen Datenschutzregeln.
Quellen
- Gesetze im Internet – § 630f BGB
- Bundesärztekammer – Musterberufsordnung
- Bundesministerium für Gesundheit – Patientenrechte
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