Ärzte haben bei einem Arzneimittelregress das Recht auf vollständige Akteneinsicht, sachliche Stellungnahme, Geltendmachung von Praxisbesonderheiten und rechtliches Gehör im Prüfverfahren.

Ein Arzneimittelregress setzt eine statistische Auffälligkeit im Verordnungsverhalten voraus. Ärzte dürfen Praxisbesonderheiten (besonders schwer kranke Patientengruppe, Überweisungspraxis) geltend machen, die die Mehrkosten sachlich rechtfertigen. Die Widerspruchsfrist beträgt in der Regel vier Wochen.

Hintergrund

Regressforderungen nach § 106 SGB V entstehen, wenn Ärzte signifikant mehr Arzneimittel verordnen als der Fachgruppendurchschnitt. Die Prüfstelle ermittelt zunächst statistisch; erst bei Überschreitung einer Toleranzgrenze (meist 115–125 Prozent des Fachgruppendurchschnitts) erfolgt eine individuelle Prüfung. Ärzte müssen innerhalb der gesetzten Frist schriftlich Stellung nehmen und Praxisbesonderheiten mit Patientendaten belegen. Sachlich-rechnerische Berichtigungen können von der statistischen Prüfung getrennt werden. Regressbeträge in Höhe von 5.000 bis 50.000 Euro sind keine Seltenheit; Ärzte sollten daher die KV-Abrechnungsberatung frühzeitig einschalten.

Ärzteversichert weist darauf hin, dass ein Rechtsschutz für Vertragsärzte auch Arzneimittelregressverfahren abdecken kann.

Wann gilt das nicht?

Privatärzte ohne GKV-Zulassung unterliegen nicht dem Regressverfahren nach § 106 SGB V. Institutsambulanzen (PIA, Notfallambulanzen) haben eigene Prüfungsregeln.

Quellen

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