Ärzte haben im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V das Recht auf Akteneinsicht, schriftliche Stellungnahme, individuelle Prüfung und Geltendmachung von Praxisbesonderheiten.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt zunächst statistisch auf Basis des Fachgruppendurchschnitts. Ärzte dürfen Praxisbesonderheiten (z. B. überdurchschnittlich kranke Patienten) sachlich belegen und damit die statistische Auffälligkeit erklären. Gegen den Prüfbescheid ist Widerspruch innerhalb von vier Wochen möglich.

Hintergrund

§ 106 SGB V regelt die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Vertragsärzten. Die gemeinsamen Prüfstellen von KV und Krankenkassen vergleichen Verordnungs- und Behandlungskosten mit dem Fachgruppendurchschnitt. Bei Überschreitung einer Toleranzgrenze (meist 115–125 Prozent) erfolgt eine individuelle Einzelprüfung. Ärzte müssen innerhalb gesetzter Frist schriftlich Stellung nehmen. Anerkannte Praxisbesonderheiten werden vom Fallzahlwert abgezogen. Regressbeträge können erheblich sein; für die Verteidigung empfiehlt sich ein KV-erfahrener Rechtsanwalt. Die Prüfstelle muss bei Antrag dem Arzt vollständige Akteneinsicht gewähren.

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Wann gilt das nicht?

Privatärzte ohne GKV-Kassenzulassung unterliegen keiner Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V. Krankenhausärzte im DRG-System unterliegen anderen Prüfmechanismen.

Quellen

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