Die ärztliche Dokumentationspflicht gilt für alle approbierten Ärzte, die Patienten behandeln, also sowohl für niedergelassene Ärzte als auch für Klinikärzte und Ärzte in angestellten Verhältnissen. Sie ist im Patientenrechtegesetz und in der ärztlichen Berufsordnung geregelt.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Jeder behandelnde Arzt ist nach § 630f BGB verpflichtet, die Behandlung in einer Patientenakte zu dokumentieren
  • Die Aufbewahrungsfrist für ärztliche Dokumentationen beträgt in der Regel zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung
  • Eine unvollständige oder fehlende Dokumentation kann im Arzthaftungsfall als Behandlungsfehler gewertet werden

Ausführliche Antwort

Die gesetzliche Dokumentationspflicht nach § 630f BGB verpflichtet den Arzt, alle wesentlichen Maßnahmen der Behandlung und Diagnose in einer Patientenakte festzuhalten. Dazu gehören Befunde, Diagnosen, Therapieentscheidungen, aufklärungsgespräche und verabreichte Medikamente. Patienten haben das Recht auf Einsicht in ihre vollständige Akte und auf eine Kopie.

In der Praxis bedeutet das für niedergelassene Ärzte: eine digitale oder papierbasierte Praxisakte für jeden Patienten, die vollständig, zeitnah und lesbar geführt wird. Für Klinikärzte übernimmt das Krankenhaus die technische Infrastruktur, aber jeder Arzt ist persönlich für die Qualität seiner Einträge verantwortlich. Eine schlechte Dokumentation gilt im Haftungsfall als Behandlungsfehler, weil die Beweislast sich umkehrt: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erfolgt.

Worauf Ärzte bei der Dokumentation besonders achten sollten

Die Einführung elektronischer Patientenakten in der Telematikinfrastruktur verändert die Dokumentationslandschaft erheblich. Ärzteversichert empfiehlt, die Datensicherheit der genutzten Dokumentationssysteme regelmäßig zu überprüfen und eine Cyberversicherung abzuschließen, die Datenverluste aus Hackerangriffen abdeckt.

Quellen und weiterführende Informationen

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