Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, das prüft, ob ein Vertragsarzt seine Leistungen wirtschaftlich erbracht hat. Betroffen sind alle niedergelassenen Vertragsärzte, die bei bestimmten Leistungen deutlich über dem Fachgruppendurchschnitt liegen.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird bei signifikanter Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts ausgelöst (in der Regel ab 40 Prozent Überschreitung)
  • Geprüft werden Arzneimittelverordnungen, Heilmittelverordnungen und ärztliche Leistungsmengen
  • Bei Feststellung der Unwirtschaftlichkeit drohen Honorarrückforderungen in erheblicher Höhe

Ausführliche Antwort

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist ein Instrument, mit dem Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen überdurchschnittliche Leistungsmengen oder Verordnungskosten bei einzelnen Ärzten prüfen. Das Ziel ist die Sicherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung im Rahmen des Sachleistungsprinzips.

Betroffen sind vor allem drei Bereiche: Arzneimittelverordnungen (besonders teure Arzneimittel oder Verordnungen über dem Fachgruppendurchschnitt), Heilmittelverordnungen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) und ärztliche Leistungsmengen. Als auffällig gilt in der Regel eine Überschreitung des Durchschnittswerts um mehr als 40 Prozent (statistisch auffällig) oder 100 Prozent (grob auffällig).

In einem Prüfverfahren kann der Arzt seine höheren Verordnungen mit Praxisbesonderheiten begründen: eine überdurchschnittlich viele chronisch kranke Patienten, bestimmte Schwerpunkte (zum Beispiel Schmerzpraxis mit vielen Opioidpatienten), oder regionale Besonderheiten. Diese Begründungen müssen durch die Patientendokumentation belegt werden.

Honorarrückforderungen im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung können fünfstellige oder sogar sechsstellige Beträge erreichen. Dagegen kann Widerspruch eingelegt werden, was jedoch kostspielig ist und spezialisierte Rechtsberatung erfordert.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Ärzte mit auffälligen Verordnungsmustern sollten proaktiv Dokumentation anlegen, die Praxisbesonderheiten belegt. Ärzteversichert empfiehlt, eine Rechtsschutzversicherung zu haben, die Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren abdeckt, damit die Kosten der Rechtsverteidigung abgesichert sind.

Quellen und weiterführende Informationen

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