Die ärztliche Dokumentationspflicht verpflichtet jeden Arzt, alle wesentlichen Maßnahmen und Befunde der Patientenbehandlung schriftlich festzuhalten. Sie dient dem Schutz des Patienten, der Qualitätssicherung und ist gleichzeitig ein unverzichtbares Beweismittel im Haftungsfall.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Die Dokumentationspflicht ist gesetzlich in § 630f BGB (Patientenrechtegesetz seit 2013) sowie in den Berufsordnungen der Ärztekammern verankert
  • Dokumentationen müssen mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden, für bestimmte Fälle (z.B. Röntgenaufnahmen, Geburtsdokumentation) gelten längere Fristen
  • Unvollständige oder fehlende Dokumentation kann im Haftungsprozess eine Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes begründen

Ausführliche Antwort

Nach § 630f BGB ist der Arzt verpflichtet, eine Patientenakte zu führen, die Aufzeichnungen über alle wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse enthält. Dazu gehören Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsbefunde, Aufklärungsgespräche (mit Datum und Unterschrift des Patienten), verordnete Medikamente, Dosierungen, Behandlungskomplikationen sowie das Ergebnis von Laboruntersuchungen. Die Dokumentation muss zeitnah erfolgen: nachträgliche Änderungen sind als solche zu kennzeichnen, da verfälschte Dokumentationen als Urkundenfälschung nach § 267 StGB strafbar sind.

Die Aufbewahrungspflicht beträgt nach § 630f Abs. 3 BGB mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Für Röntgenaufnahmen gilt nach Röntgenverordnung eine Frist von zehn Jahren für Erwachsene und 28 Jahre für bei Aufnahme Minderjährige. Bei Geburtsprotokollen und Kinderdokumentationen können Fristen bis zum 28. oder sogar 30. Lebensjahr des Kindes gelten.

Im Haftungsfall ist die Dokumentation von herausragender Bedeutung: Fehlt eine Dokumentation über eine durchgeführte Aufklärung oder eine erbrachte Leistung, kann das Gericht nach ständiger BGH-Rechtsprechung davon ausgehen, dass die entsprechende Leistung nicht erbracht wurde. Diese Beweislastumkehr kann dazu führen, dass der Arzt eine Behandlung beweisen muss, die er zwar durchgeführt, aber nicht dokumentiert hat.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Eine lückenlose Dokumentation ist der wichtigste Baustein der haftungsrechtlichen Verteidigung. Ärzteversichert empfiehlt, neben einer sorgfältigen Dokumentationspraxis auch die Deckungssumme der Berufshaftpflicht regelmäßig zu prüfen, da Haftungsansprüche durch mangelhafte Dokumentation oft erst Jahre nach der Behandlung erhoben werden.

Quellen und weiterführende Informationen

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