Beim Arzneimittelregress fordert die Kassenärztliche Vereinigung oder eine Krankenkasse einen Kassenarzt zur Rückzahlung von Arzneimittelkosten auf, weil seine Verordnungen die Fachgruppen-Richtgröße überschritten haben. Das kann zu erheblichen persönlichen Nachzahlungen führen.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Arzneimittelregressverfahren entstehen, wenn der Arzt die Richtgrößen um mehr als 25 Prozent überschreitet
  • Ärzte müssen praxisindividuelle Besonderheiten (teure Patienten, seltene Erkrankungen) darlegen können
  • Regressforderungen können fünf- bis sechsstellig ausfallen, aber über Praxisbesonderheiten reduziert werden

Ausführliche Antwort

Kassenärzte erhalten von ihrer KV jährlich eine Richtgrößenmitteilung über ihre Arzneimittelkosten im Vergleich zur Fachgruppe. Überschreitungen von mehr als 25 Prozent lösen automatisch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung aus (§ 106 SGB V). Die Prüfungsstelle prüft, ob die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist: besonders kranke Patienten, überdurchschnittliche Multimorbidität, schwerkranke Patienten mit teuren Biologika.

Der Arzt muss aktiv tätig werden und Praxisbesonderheiten dokumentiert darlegen. Dies erfordert eine systematische Dokumentation von Diagnosen und Begründungen für teure Verordnungen im Einzelfall. Beratende Ärzte der KV oder spezialisierte Anwälte können dabei helfen. Regressforderungen, die nach Berücksichtigung der Besonderheiten verbleiben, werden persönlich vom Arzt getragen.

Schutz vor Arzneimittelregress: Richtlinientreue Verordnungen, Nutzung von Rabattverträgen der Kassen, aktives Monitoring der eigenen Verordnungskosten über das KV-Quartalsabrechnung und rechtzeitige Beratung durch die KV bei sich abzeichnender Überschreitung.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Eine Rechtsschutzversicherung mit Sozialrechtsschutz übernimmt die Kosten für den Anwalt bei Regressverfahren. Ärzteversichert empfiehlt, den Rechtsschutz mit einem Sozialrechtsschutz-Baustein zu kombinieren, der speziell KV-Verfahren und Wirtschaftlichkeitsprüfungen einschließt.

Quellen und weiterführende Informationen

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