Die Wirtschaftlichkeitsprüfung kontrolliert, ob ein Arzt seine Leistungen im Vergleich zu Fachgruppendurchschnitt wirtschaftlich erbringt. Liegt das Verordnungsvolumen oder die Fallzahl statistisch signifikant über dem Fachgruppendurchschnitt, droht ein Regressbescheid. Das Verfahren ist im SGB V geregelt und wird von den Prüfungsstellen der Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen mit den Krankenkassen durchgeführt.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Verordnungsvolumen über 150 Prozent des Fachgruppendurchschnitts löst in der Regel eine Prüfung aus
  • Praxisbesonderheiten können als Begründung anerkannt werden und den Regress abwenden
  • Regressforderungen können mehrere zehntausend Euro betragen

Ausführliche Antwort

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung verläuft in zwei Stufen: Zunächst erfolgt eine statistische Prüfung anhand von Vergleichswerten der Fachgruppe. Überschreitet ein Arzt bestimmte Schwellenwerte, wird eine individuelle Prüfung eingeleitet, in der der Arzt Praxisbesonderheiten geltend machen kann. Praxisbesonderheiten sind zum Beispiel ein überdurchschnittlich hoher Anteil multimorbider Patienten, spezialisierte Leistungsangebote oder besondere Patientenpopulationen.

Das Prüfungsverfahren dauert in der Regel ein bis zwei Jahre und endet entweder mit einer Einstellung, einer Einigung oder einem Regressbescheid. Gegen den Bescheid kann Widerspruch eingelegt und anschließend Klage beim Sozialgericht erhoben werden. Die durchschnittliche Regresshöhe beläuft sich je nach Praxistyp und Fachgruppe auf 5.000 bis 50.000 Euro pro Prüfquartal.

Für die Prüfung zuständig sind die Prüfungsstellen, die paritätisch von KV und Krankenkassen besetzt werden. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung umfasst Arzneimittelverordnungen, Heilmittel, Hilfsmittel und ärztliche Leistungen insgesamt. Der Großteil der Prüfverfahren betrifft die Arzneimittelverordnung.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Ärzte sollten die eigenen Verordnungsprofile quartalsweise mit den Benchmarks der Fachgruppe abgleichen und bei Abweichungen frühzeitig Dokumentation zu Praxisbesonderheiten aufbauen. Ärzteversichert empfiehlt ergänzend eine Rechtsschutzversicherung mit Spezialschutz für vertragsarztrechtliche Auseinandersetzungen, um im Fall eines Regressverfahrens umfassend abgesichert zu sein.

Quellen und weiterführende Informationen

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