Die ärztliche Dokumentationspflicht betrifft alle niedergelassenen und angestellten Ärzte: Patientenakten müssen vollständig, leserlich und zeitnah geführt werden. Fehlerhafte oder fehlende Dokumentation kann zu erhöhten Haftpflichtprämien führen und im Schadensfall prozessrelevant werden.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Die gesetzliche Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630f BGB und den Berufsordnungen der Ärztekammern
  • Akten müssen mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden, bei Strahlenschutzpatienten 30 Jahre
  • Mängel in der Dokumentation können im Haftpflichtfall zu Beweislastumkehr führen

Ausführliche Antwort

Nach § 630f BGB ist der Behandelnde verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation eine Patientenakte zu führen. Die Einträge müssen zeitnah erfolgen, dürfen nicht unleserlich oder nachträglich verändert werden und müssen alle wesentlichen Maßnahmen und Befunde enthalten. Die Aufbewahrungspflicht beträgt nach § 630f Abs. 3 BGB mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung.

Für Strahlenschutzunterlagen (Röntgen, Computertomographie) gelten nach § 85 Abs. 2 StrlSchV Aufbewahrungsfristen von 30 Jahren. Für Impfpässe und bestimmte infektionsrechtliche Dokumentationen gelten weitere Sonderfristen.

Im Haftpflichtprozess wirkt sich eine schlechte Dokumentation direkt auf die Beweislast aus: Fehlt eine Einwilligungsdokumentation, wird vermutet, dass keine ordnungsgemäße Aufklärung erfolgte. Fehlt ein Befundeintrag, kann das Gericht schlussfolgern, dass die Untersuchung nicht stattgefunden hat.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Ärzte sollten die Qualität ihrer Dokumentation regelmäßig prüfen und sicherstellen, dass das PVS keine Datenlücken lässt. Ärzteversichert weist darauf hin, dass eine gut geführte Dokumentation die Berufshaftpflichtprämie positiv beeinflussen kann.

Quellen und weiterführende Informationen

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