Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein gesetzliches Verfahren nach § 106 SGB V und kann von Kassenärzten nicht einfach "gekündigt" oder gewechselt werden. Sie läuft automatisch bei Überschreitung von Richtgrößen. Ärzte können jedoch aktiv gegen Prüfungsergebnisse vorgehen.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Wirtschaftlichkeitsprüfung ist keine freiwillige Leistung, sondern ein gesetzliches Pflichtverfahren
  • Verfahren wird automatisch ausgelöst, wenn Verordnungskosten die Fachgruppen-Richtgrößen um mehr als 25 Prozent übersteigen
  • Ärzte können Praxisbesonderheiten darlegen und gegen Bescheide Widerspruch einlegen

Ausführliche Antwort

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist ein Steuerungsinstrument der gesetzlichen Krankenversicherung. Kassenärzte, deren Verordnungskosten (Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel) die Durchschnittswerte der Fachgruppe erheblich überschreiten, werden automatisch von gemeinsamen Prüfungsausschüssen von KV und GKV überprüft.

Eine "Kündigung" des Verfahrens ist nicht möglich, da es Gesetz ist. Was Ärzte tun können: erstens die Prüfung durch korrekte, leitliniengerechte Verordnungspraxis von vornherein vermeiden; zweitens bei eingeleiteter Prüfung aktiv Praxisbesonderheiten dokumentieren und darlegen; drittens gegen einen Regress-Bescheid Widerspruch einlegen und notfalls klagen. Die Rechtsbehelfsfrist beträgt in der Regel einen Monat.

Ärzte, die in einem spezialisierten Versorgunsschwerpunkt tätig sind (z.B. Onkologie, HIV-Schwerpunkt), haben strukturell höhere Verordnungskosten. Hier hilft die proaktive Kommunikation mit der KV und die Beantragung einer "Anerkennung als Praxisschwerpunkt", die bei der Richtgrößenberechnung berücksichtigt wird.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Wer gegen eine Regressforderung klagt, benötigt qualifizierte anwaltliche Begleitung im Sozialrecht. Eine Rechtsschutzversicherung mit Sozialrechtsschutz ist für alle Kassenärzte sinnvoll. Ärzteversichert empfiehlt passende Rechtsschutzanbieter, die auf Vertragsarztrecht spezialisiert sind.

Quellen und weiterführende Informationen

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