Regressforderungen durch die Kassenärztliche Vereinigung oder Krankenkassen stellen für niedergelassene Fachärzte ein ernstes wirtschaftliches Risiko dar. Regresse entstehen hauptsächlich durch überdurchschnittliche Arznei- und Heilmittelverordnungen sowie durch fehlerhafte Abrechnungen. Fachärzte können sich durch systematische Verordnungsprüfung, präzise Dokumentation und versicherungsrechtliche Absicherung effektiv schützen.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Arzneimittelregresse werden ausgelöst, wenn der statistische Verordnungsaufwand eines Arztes signifikant über dem Fachgruppendurchschnitt liegt
  • Die erste Verteidigungslinie ist eine fundierte Praxisbesonderheitenbegründung, die den erhöhten Bedarf medizinisch erklärt
  • Eine Regressschutzversicherung (auch Wirtschaftlichkeitsprüfungsschutz) übernimmt Anwaltskosten und Regressforderungen bis zur vereinbarten Deckungssumme

Ausführliche Antwort

Das Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren nach § 106 SGB V läuft als statistischer Vergleich. Liegt ein Facharzt bei Arzneimittelkosten oder Heilmittelverordnungen um mehr als 40 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt, kann die Prüfungsstelle ein förmliches Prüfverfahren einleiten. Fachärzte mit besonderen Patientenstrukturen (schwer kranke Patienten, onkologische Praxen, Schmerzspezialisten) müssen ihre Praxisbesonderheiten schriftlich dokumentieren und bei Prüfungsbeginn einreichen.

Eine solide Regressvermeidungsstrategie setzt auf laufendes Verordnungsmonitoring mithilfe der KV-eigenen Arztinformationssysteme (z. B. KV-SafeNet-Portal), frühzeitige Beratung durch den Beratungsarzt der KV sowie die bevorzugte Verordnung von Biosimilars und Generika. Kosten für verordnete Präparate sollten stets gegen Alternativpräparate abgewogen werden.

Im Streitfall vor dem Beschwerdeausschuss oder Sozialgericht ist anwaltliche Vertretung dringend empfohlen. Rechtsanwaltskosten für ein mehrstufiges Regressverfahren können schnell 10.000 bis 30.000 Euro erreichen.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Fachärzte sollten bereits beim ersten Hinweis auf ein Prüfverfahren anwaltliche und versicherungstechnische Beratung suchen. Ärzteversichert bietet speziell für Fachärzte maßgeschneiderte Regressschutzpolicen an und berät zu geeigneten Deckungssummen in Abhängigkeit vom Fachgebiet und Verordnungsvolumen.

Quellen und weiterführende Informationen

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