Die KV-Abrechnung nach EBM ist für niedergelassene Vertragsärzte die wichtigste Einnahmequelle. Fehler bei der Abrechnung können zu Honorarkürzungen, Plausibilitätsprüfungen und im schlimmsten Fall zu Disziplinarmaßnahmen oder Regressen führen. Korrekte Dokumentation, Kenntnis des EBM und regelmäßige Schulungen sind unverzichtbar.

Das Wichtigste auf einen Blick

  • Nur tatsächlich erbrachte, dokumentierte und medizinisch begründete Leistungen dürfen abgerechnet werden
  • Regelleistungsvolumen (RLV) und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) begrenzen das Honorar
  • Plausibilitätsprüfungen der KV prüfen Zeit-Leistungs-Profile: Abrechnungen mit unplausiblen Zeitansätzen werden beanstandet

Ausführliche Antwort

Die KV-Abrechnung basiert auf dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), der alle abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen für GKV-Patienten definiert. Jede Leistung hat eine Ziffer, Bewertungspunkte und spezifische Voraussetzungen (z. B. Qualifikationsnachweis, Genehmigungspflicht). Die Abrechnung erfolgt quartalsweise über das Praxisverwaltungssystem, das die Leistungen automatisch erfasst und an die KV übermittelt.

Häufige Fehlerquellen bei der KV-Abrechnung sind: Abrechnung von Leistungen ohne Genehmigung (z. B. besondere Leistungen wie Akupunktur oder Ultraschall), Überschreitung des Regelleistungsvolumens ohne entsprechende Begründung, Abrechnung von Leistungen, die im gleichen Quartal ausgeschlossen sind (Leistungsausschlüsse im EBM), und fehlende oder unzureichende Dokumentation der Indikation.

Die Plausibilitätsprüfung der KV kontrolliert, ob die abgerechneten Leistungen im Zeitrahmen eines Praxistages realistisch erbringbar sind. Die KBV hat Zeitprofile für alle EBM-Ziffern definiert. Überschreitet die Summe aller Zeitprofile an einem Tag 12 Stunden, wird die Abrechnung als auffällig markiert und näher geprüft. Ärzte sollten ihre Tagesabrechnung auf Plausibilität prüfen, bevor sie eingereicht wird.

Worauf Ärzte besonders achten sollten

Abrechnungsfehler können rückwirkend zu erheblichen Honorarrückforderungen führen. Ärzteversichert empfiehlt niedergelassenen Ärzten, eine Rechtsschutzversicherung mit Deckung für KV-Abrechnungsstreitigkeiten abzuschließen, damit Kosten für Widersprüche und Klagen bei der KV abgesichert sind.

Quellen und weiterführende Informationen

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