Der Abrechnungsfall im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) bezeichnet die Gesamtheit der ärztlichen Leistungen, die für einen GKV-Patienten innerhalb eines Quartals bei einem Arzt oder einer Praxis erbracht werden. Pro Quartal und behandelndem Arzt kann für jeden Patienten nur ein Abrechnungsfall abgerechnet werden. Auf dieser Basis werden die Grundpauschale (einmal je Fall und Quartal) sowie Zusatzpauschalen und Einzelleistungen angesetzt.
Bedeutung für Ärzte
Das Konzept des Abrechnungsfalls ist fundamental für das Verständnis der EBM-Systematik. Die Grundpauschale wird einmal je Quartal und Patient erhoben, unabhängig von der Anzahl der Konsultationen. Mehrere Besuche eines Patienten im selben Quartal erhöhen nicht automatisch das Honorar für Grundleistungen. Die Fallzahl einer Praxis beeinflusst direkt das Regelleistungsvolumen (RLV) und damit die Honorardeckelung. Praxen mit hoher Fallzahl und guter Dokumentation können Zusatzpauschalen gezielter ausschöpfen. Ärzteversichert empfiehlt, die eigene Fallzahlentwicklung quartalsweise mit dem KV-Honorarbescheid abzugleichen.
Abgrenzung
Der Abrechnungsfall ist nicht mit einem „Patientenfall" in medizinischem Sinne gleichzusetzen. Ein Patient, der in einem Quartal dreimal in der Praxis war, bildet dennoch nur einen Abrechnungsfall. Auch von der GOÄ-Abrechnung unterscheidet sich der EBM-Abrechnungsfall: In der GOÄ wird jede Leistung einzeln abgerechnet, ohne Quartalspauschale.
Beispiel
Eine Hausarztpraxis mit 900 Abrechnungsfällen pro Quartal rechnet für jeden Patienten einmal die hausärztliche Grundpauschale ab. Kommt ein Patient dreimal, werden seine Behandlungen im Rahmen des einen Abrechnungsfalls dokumentiert; die Grundpauschale wird trotzdem nur einmal vergütet.
Quellen
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