Arzneimittelregress bezeichnet die von der Kassenärztlichen Vereinigung oder den Krankenkassen erhobene finanzielle Forderung gegen einen Vertragsarzt, der die für seine Fachgruppe geltenden Richtgrößen bei der Arzneimittelverordnung erheblich überschritten hat, ohne dies durch besondere Patientenstruktur oder medizinische Notwendigkeit rechtfertigen zu können.
Bedeutung für Ärzte
Ein Arzneimittelregress kann erhebliche Beträge erreichen: Fallberichte aus der Praxis nennen Rückforderungen von 50.000 bis über 200.000 Euro für ein Quartal. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V beginnt mit einer statistischen Analyse; liegt die Überschreitung über 25 Prozent des Richtgrößenvolumens, kann ein förmliches Prüfverfahren eingeleitet werden. Ärzte können sich durch Praxisbesonderheiten (z.B. Behandlungsschwerpunkt Onkologie, HIV-Patienten, seltene Krankheiten) exkulpieren. Die Dokumentation der medizinischen Begründung für teure Verordnungen ist deshalb essenziell.
Abgrenzung
Der Arzneimittelregress ist vom Verordnungsausschluss (Arzneimittel darf gar nicht verordnet werden) und vom Heilmittelregress (für physikalische Therapien) zu unterscheiden. Außerdem ist er nicht identisch mit dem Schadensregress bei Behandlungsfehlern, der auf zivilrechtlicher Haftung basiert.
Beispiel
Ein Onkologe verordnet für seine Krebspatienten Biologika und überschreitet das Richtgrößenvolumen für seine Fachgruppe um 80 Prozent. Im Prüfverfahren legt er seine Diagnoseliste vor und weist nach, dass mehr als 40 Prozent seiner Patienten onkologische Erkrankungen haben. Der KV-Prüfausschuss erkennt die Praxisbesonderheit an; kein Regress. Ärzteversichert weist auf die Bedeutung der Arzneimitteldokumentation für das Regressmanagement hin.
Quellen
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