Arztfall

Der Arztfall ist eine Grundeinheit der vertragsärztlichen Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Er umfasst alle Leistungen, die ein Arzt innerhalb eines Abrechnungsquartals für einen GKV-Versicherten erbringt, einschließlich der arztfallbezogenen Quartalspauschale. Je Quartal und Patient entsteht genau ein Arztfall je Arzt oder Arztpraxis.

Bedeutung für Ärzte

Der Arztfall ist zentral für die Budgetsteuerung in Kassenarztpraxen. Die Gesamtvergütung einer Praxis richtet sich nach der Zahl und Zusammensetzung der abgerechneten Arztfälle. Quartalspauschalen (z. B. GOP 03000 für Hausärzte) werden einmal je Arztfall abgerechnet und decken die Grundleistungen des Kontakts ab. Darüber hinaus können diagnose- oder leistungsbezogene Zusatzpauschalen abgerechnet werden. Die korrekte Dokumentation aller Kontakte im Quartal ist Voraussetzung für die vollständige Abrechnung. Ärzteversichert informiert über Praxisfinanzen und Abrechnungsoptimierung.

Abgrenzung

Der Arztfall ist nicht identisch mit dem Behandlungsfall, der alle Leistungen aller beteiligten Ärzte für einen Patienten in einem Zeitraum umfasst. Auch der Schein, umgangssprachlich für den Überweisungsschein verwendet, ist kein Synonym: Ein Überweisungsschein begründet beim aufnehmenden Arzt einen neuen Arztfall. Die Fallzahl einer Praxis entspricht der Summe aller abgerechneten Arztfälle im Quartal.

Praxisbeispiel

Ein Patient besucht im ersten Quartal dreimal seine Hausarztpraxis. Unabhängig von der Anzahl der Kontakte wird nur ein Arztfall abgerechnet, da alle Besuche im selben Quartal beim selben Arzt erfolgen. Die Quartalspauschale wird einmal vergütet; weitere Leistungen wie EKG oder Langzeit-Blutdruckmessung werden separat abgerechnet.

Quellen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung: EBM-Kommentar, kbv.de (2025)
• Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), Fassung 2024
• KBV: Praxiswissen Abrechnung, kbv.de (2024)