Der Arztfall ist die grundlegende Abrechnungseinheit im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab), definiert als die Gesamtheit der von einem Vertragsarzt in einem Kalenderquartal für einen bestimmten Patienten erbrachten ambulanten Leistungen. Pro Patient und Quartal gibt es grundsätzlich genau einen Arztfall pro Arztpraxis.
Bedeutung für Ärzte
Der Arztfall ist zentral für das Honorarsystem: Viele EBM-Pauschalen (z.B. die Grundpauschale) werden je Arztfall einmal im Quartal abgerechnet, unabhängig davon, wie oft der Patient in diesem Quartal die Praxis aufsucht. Eine hohe Fallzahl sichert das Grundhonorar; sie führt aber auch zum Durchschnittskostenvergleich bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Für fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) gilt der gemeinschaftliche Arztfall: Wenn mehrere Ärzte der BAG denselben Patienten behandeln, zählt dies nur als ein Arztfall.
Abgrenzung
Der Arztfall ist vom Behandlungsfall zu unterscheiden: Beide Begriffe werden häufig synonym verwendet, aber im EBM ist der Arztfall die ärztliche Behandlungseinheit pro Quartal, während der Behandlungsfall in anderen Kontexten (z.B. DRG) eine stationäre Behandlungsepisode bezeichnet. Außerdem ist der Arztfall vom Überweisungsfall abzugrenzen: Überweisungen von Fachärzten an andere Fachärzte führen zu eigenen Arztfällen beim empfangenden Arzt.
Beispiel
Ein Patient besucht seinen Hausarzt im selben Quartal viermal. Für alle vier Besuche zusammen zählt dies als ein Arztfall; der Hausarzt rechnet die Versichertenpauschale einmal ab und kann innerhalb des Arztfalls weitere EBM-Leistungen abrechnen. Ärzteversichert erklärt die Honorarstruktur im Beratungsgespräch für niedergelassene Ärzte.
Quellen
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