Ausschlussziffer

Ausschlussziffern bezeichnen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) Gebührenordnungspositionen (GOPs), die aus systematischen oder inhaltlichen Gründen nicht gleichzeitig mit bestimmten anderen Ziffern abgerechnet werden dürfen. Sie sind in den Abrechnungsausschlüssen der jeweiligen EBM-Positionen definiert.

Bedeutung für Ärzte

Abrechnungsfehler durch falsch kombinierte Ziffern sind häufig: Viele Praxisverwaltungssysteme prüfen Ausschlussziffern automatisch, aber manuelle Eingaben können Fehler produzieren. Die KV streicht unzulässige Kombinationen aus der Abrechnung oder setzt sie herab; bei regelmäßigen Auffälligkeiten kann eine Plausibilitätsprüfung eingeleitet werden. Typische Ausschlüsse betreffen Pauschalen, die bestimmte Einzelleistungen bereits einschließen (Leistungsübernahme), oder Leistungen, die logisch nicht kombinierbar sind (z.B. zwei konkurrierende Versichertenpauschal-Varianten).

Abgrenzung

Ausschlussziffern sind von den Nebeneinanderberechnungsverboten zu unterscheiden, die auf GOÄ-Ebene gelten und dort ebenfalls regeln, welche Leistungen nicht gemeinsam abgerechnet werden dürfen. Außerdem sind sie nicht identisch mit den Ausschlüssen im Versicherungsrecht (z.B. Ausschlussklauseln in Haftpflicht-AVB).

Beispiel

Ein Internist rechnet im selben Arztfall die Versichertenpauschale nach EBM 03000 und zusätzlich die Kostenpauschale nach EBM 40120 ab. Da EBM 40120 als Ausschluss zu EBM 03000 definiert ist (Kosten sind bereits enthalten), streicht die KV die Kostenpauschale. Ärzteversichert empfiehlt, die Abrechnungsprüfung in der Praxissoftware aktiv zu nutzen und regelmäßig fortzubilden.

Quellen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung
• Bundesärztekammer