Behandlungsfall

Der Behandlungsfall bezeichnet in der vertragsärztlichen Abrechnung nach EBM die Gesamtheit aller Leistungen, die ein niedergelassener Arzt oder eine Praxis für einen GKV-Patienten innerhalb eines Quartals erbringt und abrechnet. Er ist die grundlegende Einheit der Fallzählung und Budgetsteuerung in Kassenarztpraxen.

Bedeutung für Ärzte

Die Zahl der Behandlungsfälle bestimmt maßgeblich das Honorarvolumen einer Praxis, da Quartalspauschalen je Fall abgerechnet werden. Der EBM unterscheidet nach Behandlungsfall-Typen, etwa Arztfall, Behandlungsfall im Überweisungskontext oder Notfallfall. Eine korrekte Zuordnung der Fälle ist Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Abrechnung und schützt vor Regressen oder Plausibilitätsprüfungen durch die KV. Bei Gemeinschaftspraxen kann ein Behandlungsfall pro Praxis nur einmal abgerechnet werden, unabhängig davon, wie viele Ärzte der Praxis den Patienten im Quartal behandeln. Ärzteversichert informiert zur wirtschaftlichen Steuerung der Praxis.

Abgrenzung

Der Behandlungsfall unterscheidet sich vom Arztfall: Beim Arztfall ist die abrechnende Einheit der einzelne Arzt, beim Behandlungsfall die Praxis als Ganzes. Bei Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) wird der Behandlungsfall auf Praxisebene gezählt, was bedeutet, dass derselbe Patient im gleichen Quartal von mehreren BAG-Ärzten behandelt werden kann, ohne dass mehrere Behandlungsfälle entstehen.

Praxisbeispiel

Ein Patient leidet an Bluthochdruck und Diabetes. Er besucht im ersten Quartal zweimal seinen Hausarzt in einer Gemeinschaftspraxis, einmal beim Partner. Trotz drei Arzt-Patienten-Kontakten entstehen in der Praxis genau ein Behandlungsfall und eine Quartalspauschale. Die erbrachten Einzelleistungen können zusätzlich abgerechnet werden.

Quellen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung: EBM Allgemeine Bestimmungen, kbv.de (2025)
• Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä), Fassung 2024
• KV Bayern: Abrechnungshandbuch, kvb.de (2024)