Die Dokumentationspflicht in der Abrechnung bezeichnet die gesetzliche und berufsrechtliche Anforderung, alle abgerechneten ärztlichen Leistungen im Behandlungsfall so vollständig und nachvollziehbar zu dokumentieren, dass ein sachkundiger Dritter die Erbringung und Berechnung jeder Leistungsziffer nachvollziehen kann. Sie ergibt sich aus § 630f BGB, der GOÄ-Vorbemerkung sowie den KBV-Richtlinien zum EBM.
Bedeutung für Ärzte
Bei GOÄ-Abrechnungen müssen erbrachte Leistungen zeitnah, vollständig und mit medizinischer Begründung dokumentiert sein. Wird eine GOÄ-Ziffer mit erhöhtem Faktor (z. B. 3,5-facher Satz) abgerechnet, ist die Begründung für den Überschreitungsfaktor schriftlich in der Patientenakte festzuhalten. Im EBM-Bereich verlangen KV-Prüfungen (Plausibilitätsprüfungen nach § 106d SGB V) die Konsistenz zwischen abgerechneten Ziffern und Diagnosen sowie Tagesvolumina (Behandlungszeitprofile). Fehlende Dokumentation gilt als Beleg für nicht erbrachte Leistung und kann zu Honorarrückforderungen führen, die im Extremfall mehrere Quartalsabrechnungen umfassen.
Abgrenzung
Die abrechnungsbezogene Dokumentationspflicht ist von der allgemeinen medizinischen Dokumentationspflicht nach § 630f BGB zu trennen, die die vollständige und korrekte Beschreibung des Behandlungsverlaufs vorschreibt. Beide Pflichten überschneiden sich, haben aber unterschiedliche primäre Adressaten: Abrechnung (KV, PKV-Versicherung) und Behandlungsdokumentation (Patient, Haftungsprüfung).
Beispiel
Ein Arzt rechnet die Zusatzziffer GOÄ 75 (Erhebung einer umfassenden Anamnese) mit dem 3,5-fachen Steigerungsfaktor ab. Bei einer Prüfung durch den Träger der privaten Krankenversicherung fehlt die Begründung in der Patientenakte. Die Versicherung kürzt die Vergütung auf den 2,3-fachen Satz. Ärzteversichert empfiehlt, erhöhte GOÄ-Faktoren unmittelbar in der Akte mit dem individuellen Begründungstext zu verknüpfen und PVS-Vorlagen dafür einzurichten.
Quellen
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